peperonity Mobile Community
Welcome, guest. You are not logged in.
Log in or join for free!
 
New to peperonity.com?
Your username allows you to login later. Please choose a name with 3-20 alphabetic characters or digits (no special characters). 
Please enter your own and correct e-mail address and be sure to spell it correctly. The e-mail adress will not be shown to any other user. 
This password protects your account. To avoid typos it must be entered twice. Please enter 5-20 alphabetic characters or digits (no special characters). Choose a password that is not easy to guess! Never disclose your password to anyone. 
This password protects your account. To avoid typos it must be entered twice. Please enter 5-20 alphabetic characters or digits (no special characters). Choose a password that is not easy to guess! Never disclose your password to anyone. 
Stay logged in
Enter your username and password to log in. Forgot login details?

Username 
CAUTION: Do not disclose your password to anybody! Only enter it at the official login of peperonity.com. We will never ask for your password in a message! 
Login
Stay logged in

Share photos, videos & audio files
Create your own WAP site for free
Get a blog
Invite your friends and meet people from all over the world
All this from your mobile phone!
For free!
Get started!

You can easily invite all your friends to peperonity.com. When you log in or register with us, you can tell your friends about exciting content on peperonity.com! The messaging costs are on us.
Meet our team member Sandy and learn how to create your own mobile site!

HEMATOLOGIJA 2 - mangoo



HEMATOLOGIJA 2
HEMATOLOGIJA
ANEMIJE ZBOG POREMEÆAJA METABOLIZMA GVOŽDJA
ANEMIJA ZBOG DEFICITA GVOŽDJA (ANAEMIA HYPOSIDEREMICA)
Definicija: Hiposideremijska anemija nastaje zbog deficita gvoždja u organizmu.
Deficit gvoždja u organizmu može da nastane usled poveæanog gubljenja
gvoždja iz organizma, loše apsorpcije gvoždja u crevima, poveæanih potreba
organizma za gvoždjem i nedovoljnog unošenja gvoždja.
Dijagnoza:
1. Anamnestièki podaci.
2. Fizikalni nalaz.
3. Laboratorijska ispitivanja: U perifernoj krvnoj slici postoji anemija sa
hipohromijom eritrocita i mikrocitozom. Broj retikulocita je blago poveæan ili
normalan. MCV je smanjen. Broj leukocita i trombocita je normalan.
U kostnoj srži postoji hiperplazija eritrocitne loze eritroblastnog tipa..
Koncentracija serumskog gvoždja je smanjena, a TIBC i UIBC su
poveæani.
4. Ispitivanje gastrointestinalnog trakta.
5. Ispitivanje urogenitalnog trakta.
Leèenje:
1. Preparati gvoždja – peroralni (150- 200 mg dnevno) ili parenteralni.
2. U teškim oblicima transfuzije koncentrovanih eritrocita.
3. Leèenje etiološkog uzroka anemije.
ATRANSFERINEMIJA (Atranspherinaemia)
Definicija: Nasledno oboljenje u kome postoji nedostatak transferina u plazmi.
Nasledjuje se autosomno recesivno.
Dijagnoza:
1. Laboratoriskim ispitivanjima nalazi se teška anemija, izraženo smanjenje
serumskog gvoždja i smanjen TIBC. Kolièine transferina su veoma male ili
nemerljive.
IDIOPATSKA PLUÆNA HEMOSIDEROZA (Haemosiderosis pulmonis
idiopathica)
Definicija: Glavna odlika ove bolesti je uèestalo krvarenje u pluænom parenhimu i
gubljenje gvoždja ispljuvkom usled nemoguænosti da se gvoždje iz pluænih
makrofaga ponovo iskoristi za sintezu hemoglobina.
Dijagnoza:
www.belimantil.info
1. Laboratorijska ispitivanja pokazuju anmeiju zbog deficita gvoždja.
2. Pregled sputuma otkriva veliki broj makrofaga ispunjenih hemosiderinom.
3. Ispitivanje pluæne funkcije otkriva znake i opstrukcijske i restrikcijske
insuficijencije pluæa.
Leèenje:
1. Leèenje osnovne bolesti je neuspešno.
2. Anemija se leèi preparatima gvoždja.
SIDEROBLASTNE ANEMIJE (Anaemia sideroblastica)
Definicija: Ove anemije èini heterogena grupa poremeæaja èija je glavna
karakteristika nakupljanje gvoždja u perinuklearnim mitohondrijama eritroblasta u
kostnoj srži, smanjenje sinteze hemoglobina i nagomilavanje Fe u tkivima.
Glavna karakteristikaje je nagomilavanje Fe u obliku prstena oko jedra
eritroblasta po kome su ti eritroblasti dobili naziv “ring” sideroblasti. Glavna
karakteristika ovih anemija je da i pored poveæane kolièine Fe, postoji
hipohromija eritrocita jer se Fe ne koristi dovoljno za sintezu hema.
Sideroblastne anemije su nasledne i steèene (primarne-idiopatske pripadaju
mijelodisplaznim sindromima i sekundarne-izavane lekovima, alkoholom, u
drugim bolestima).
MEGALOBLASTNE ANEMIJE (ANAEMIA MEGALOBLASTICA)
Definicija: Megaloblastne anemije nastaju zbog poremeæaja sinteze DNK za koju
je potreban vitamin B12 i folna kiselina. Naziv su dobile prema megaloblastima,
abnormalnim eritroblastima koji su tipièni za ovaj oblik anemije. Megaloblastne
æelije podležu ubrzanoj razgradnji u kostnoj srži, što dovodi do inefektivne
eritrocitopoeze. Pored eritrocitne loze , promenjene su i ostale krvne loze, pa èak
i ostala tkiva.
Etiološka klasifikacija megaloblastnih anemija:
1. Deficit vitamina B12
2. Deficit folne kiseline
3. Ostali uzroci
PERNICIOZNA ANEMIJA (Anaemia perniciosa)
Definicija: Perniciozna anemija nastaje zbog deficita vitamina B12, odnosno
poremeæene apsorpcije vitamina B12, što je posledica nedostatka unutrašnjeg
faktora (IF).
Dijagnoza:
1. Anamnestièki podaci.
2. Fizikalni nalaz.
www.belimantil.info
3. Laboratorijska ispitivanja: U perifenoj krvnoj slici postoji anemija, sa
megalocitima, izraženom anizocitozom i poikilocitozom. MCV je povišen
(preko 100 fl). Broj retikulocita je snižen ili normalan. Broj leukocita je
umereno snižen sa prisustvom hipersegmentiranih granulocita. Broj
trombocita je umereno snižen. Kostna srž je hipercelularna, sa
hiperplazijom eritrocitne loze megaloblasnog tipa. U granulocitnoj lozi
prisutni su džinovski metamijelociti i hipersegmentirani granulociti. U Mk
lozi prisutni su hiperploidni megakariociti. Sideroblasti u srži poveæani su i
do 100%. U serumu je snižena koncentracija vitamina B12.
Gvoždje u serumu je povišeno sa poveæanim stepenom zasiæenja
transferina 70-100%.
Zbog neefektivne eritrocitopoeze poveæan je indirektni bilirubin, LDH u
serumu, kao i urobilinogen u urinu.
U serumu veæine bolesnika mogu se dokazati antiparijetalna antitela.
4. Gastroskopski pregled otkriva atrofièni gastritis, što se potvrdjuje i
histopatološkim pregledom sluzokože želuca uzete biopsijom.
Želudaèna sekrcija je smanjena, slobodna hlorovodonièna kiselina u
želudaènom soku nedostaje i posle stimulacije histaminom.
5. Poremeæena resorpcoja vitamina B12 dokazuje se Schillingovim testom,
pomoæu obeleženog vitamina B12 radioaktivnim kobaltom. Bolesnici sa
pernicioznom anemijom izluèuju mokraæom manje od 8% oralno unete
doze obeleženog vitamina.
6. Terapijski odgovor na vitamina B12: nakon primene vitamina B12
vrednosti bilirubina, Fe i LDH se brzo normalizuju, a kostna srž postaje
normoblastièna. Porast broja retikuolcita, tkz. retikulocitna kriza registruje
se 4-7 dana nakon aplikacije vitamina.
Leèenje:
1. Parenteralna primena vitamina B12 u dozi 1000 mikrograma i.m. dnevno 7-
10 dana, zatim ista doza jedanput nedeljno do normalizacije krvne slike,
zatim ista doza jedanput meseèno doživotno.
2. Ako postoji i deficit gvoždja primenjuju se i preparati gvoždja.
3. U teškim oblicima anemije (Hb ispod 50g/l) indikovane su transfuzije
koncentrovanih eritrocita.
Megaloblastna anemija zbog gastrektomije
1. Leèenje je kao u pernicioznoj anemiji.
Megaloblastna anemija u sindromu loše apsorpcije
1. Leèenje je kao u pernicioznoj anemiji.
MEGALOBLASTNA ANEMIJA USLED NEDOSTATKA FOLNE KISELINE
www.belimantil.info
Megaloblastna anemija usled nedostatka folne kiseline može nastati zbog
neadekvatnog unosa (alkoholizam, dijeta), poveæane potrošnje (trudnoæa,
hronièna hemolizna anemija, u fazi rasta kod dece, hemodijaliza), malapsorpcije
i dejstva pojedinih lekova (metotreksat).
1. Preparati folne kiseline – peroralni – 1-5mg dnevno (dužina leèenja zavisi od
uzroka koji je doveo do anemije).
2. U drugom i treæem trimestru trudnoæe pored preparata Fe treba dati i folnu
kiselinu.
HEMOLIZNE ANEMIJE (ANAEMIAE HAEMOLYTICAE)
Definicija: Hemolizne anemije nastaju zbog skraæenja veka eritrocita;
laboratorijski se odlikuju znacima poveæane razgradnje eritrocita i
kompenzatornog odgovora kostne srži. Razgradnjom eritrocita razgradjuje se
hemoglobin, pri èemu nastaje poveæana koncentracija bilirubina u krvi
(indirektnog), poveæano izluèivanje urobolinogena urinom i stolicom,, uz pojavu
ikterusa, sniženje haptoglobina i pojavu hemoglobinurije. Izrazita
hemoglobinurija može dovesti do pojave oligurije, anurije i akutne bubrežne
insuficijencije; a poveæano izluèivanje bilirubina preko žuèi dovodi do stvaranja
bilirubinskih kamenaca u žuènoj kesi i žuènim putevima. Kompenzatorni odgovor
na hemolizu je poveæana eritrocitopoeza u kostnoj srži, koja se karakteriše
hiperplazijom eritrocitne loze u kostnoj srži, poveæanim brojem retikulocita i
pojavom eritroblasta u perifernoj krvi.
Podela hemoliznih anemija:
Nasledne hemolizne anemije
Poremeæaj membrane eritrocita
· Hereditarna sferocitoza
· Hereditarna eliptocitoza
· Hereditarna stomatocitoza
· Hereditarna akantocitoza
Poremeæaj eritrocitnih enzima
· Deficit enzima G6PD
· Deficit enzima piruvat kinaze
Poremeæaj sastava i sinteze hemoglobina
· Talasemije
· Porfirije
· Hemoglobin S, C, D
· Nestabilni hemoglobini
Steèene hemolizne anemije
Imune hemolizne anemije
· Izoimume hemolizne anemije
· Autoimune hemolizne anemije izazvane ili toplim ili
hladnim antitelima
Hemolizne anemije izazvane mikroorganizmima
www.belimantil.info
Hemolizne anemije izazvane fizièkim èiniocima
Hemolizne anemije izazvane hemijskim jedinjenjima i lekovima
Mehanièki uzrokovane hemolizne anemije
Paroksizmalna noæna hemoglobinurija
NASLEDNE HEMOLIZNE ANEMIJE
NASLEDNA SFEROCITOZA (Spherocytosis hereditaria)
Dijagnoza:
1. Klinièka slika
2. Laboratorijska ispitivanja: U krvnoj slici registruje se anemija razlièitog
stepena, retikulocitoza, nalaz mikrosferocita u razmazu periferne krvi.
Pregled kostne srži pokazuje hiperplaziju eritrocitne loze. Test osmotske
hemolize eritrocita je pozitivan. Ispitivanje veka eritrocita pomoæu
radioaktivnog hroma pokazuje izraženo i umereno skraæenje, a slezina se
identifikuje kao mesto razgradnje eritrocita.
Leèenje:
1. Splenektomija je izbor leèenja.
NASLEDNA ELIPTOCITOZA (Eliptocytosis hereditaria)
Dijagnoza:
1. Nalaz eliptocita u razmaazu periferne krvi koji èine 20-90% eritrocita.
Leèenje:
1. Kod veæine bolesnika bolest protièe asimptomatski, pa je ne treba leèiti.
2. Drugim bolesnicima potrebno je uraditi splenektomiju.
DREPANOCITOZA (BOLEST I ANEMIJA SRPASTIH ERITROCITA)
1. Profilaksa malarije u endemiènim krajevima, polivalentna antistreptokokna
vakcina i profilaksna primena penicilina u malariènim krajevima.
2. Hidracija, primena kiseonika, analgetici u sluèaju akutne bolne krize.
3. Transfuzije eritrocita indikovane su samo kod bolesnika sa težom formom
anemije ili kod bolesnika kod kojih je indikovana hirurška intervencija.
4. Genetsko savetovanje, antenatalna dijagnostika, prekid trudnoæe sa plodom
koji ima gensku konstituciju HbSS.
BETA- TALASEMIJE
1. Leèenje je potporno.
2. Splenektomija je indikovana u bolesnika sa izraženom sekvestracijom
eritrocita u slezini.
www.belimantil.info
3. Helacija gvoždja je obavezna kontinuiranim subkutanim davanjem
desferioksamina.
4. Genetsko savetovanje, antenatalna dijagnostika.
5. Genska terapija.
HEMOLIZNA ANEMIJA ZBOG DEFICITA DEHIDROGENAZE GLIKOZO-6-
FOSFATA
Dijagnoza:
1. Test za dokazivanje deficita G6PD.
Leèenje:
2. Kod veæine bolesnika leèenje nije potrebno, izbegavati oksidacijske lekove.
3. Kod bolesnika sa favizmom izbegavati unošenje fava pasulja.
4. U oblicima gde se javljaju hemolizne krize treba primeniti transfuzije
eritrocita.
NASLEDNA METHEMOGLOBINEMIJA (DEFICIT METHEMOGLOBINREDUKTAZE),
STEÈENA METHEMOGLOBINEMIJA
Leèenje:
1. Metilensko plavo 100-300 mg/dan ili askorbinska kiselina 300-500 mg/dan.
2. Steèene methemoglobinemije (izloženost toksinima ili lekovima) leèe se
parenteralnom primenom metilenskog plavog u dozi od 2 mg/kg t.m.
višekratno.
STEÈENE HEMOLIZNE ANEMIJE
POSTTRANSFUZIJSKE HEMOLZNE REAKCIJE (Izoimune hemolizne anemije)
1. Suzbijanje šoka.
2. Primena antihistaminika.
3. U sluèaju ispoljavanja akutne bubrežne insuficijencije indikovana je
hemodijaliza.
4. Leèenja DIK-a.
AUTOIMUNE HEMOLIZNE ANEMIJE S TOPLIM ANTITELIMA (AIHA)
Dijagnoza:
1. Klinièka slika.
2. Laboratorijska ispitivanja: Nalaz anemije, retikolocitoze, nekonjugovane
hiperbilirubinemije, uz utrošen haptoglobin. Coombsov test je pozitivan.
Leèenje:
1. Kortikosteroidi.
www.belimantil.info
2. Imunosupresivni lekovi.
3. Imunoglobulini.
4. Plazmafereza.
5. Splenektomija.
AUTOIMUNE HEMOLIZNE ANEMIJE S HLADNIM ANTITELIMA
Dijagnoza:
1. Klinièka slika.
2. Laboratorijski znaci hemolize i serološko dokazivanje hladnih aglutinina klase
IgG ili IgM u titru veæem od 1:1000.
Leèenje:
1. Plazmafereza (terapija izbora).
2. Imunosupresivna terapija ne daje zadovoljavajuæi efekat.
3. Leèenje osnovne bolesti.
HEMOLIZNE ANEMIJE IZAZVANE MIKROORGANIZMIMA
1. Leèenje infekcije.
HEMOLIZNE ANEMIJE IZAZVANE FIZIÈKIM ÈINIOCIMA
1. Suzbijanje šoka.
2. Leèenje opekotina.
HEMOLIZNE ANEMIJE IZAZVANE HEMIJSKIM JEDINJENJIMA I LEKOVIMA
1. Prekidanje primene leka koji je doveo do hemolize.
MEHANIÈKE HEMOLIZNE ANEMIJE
1. Hemolizne anemije posle ugradnje veštaèke valvule- praæenje bolesnika i u
sluèaju pogoršanja anemije potrebno je razmotriti odluku o reintervenciji srèane
mane.
2. Hemolizne anemije zbog bolesti krvnih sudova- leèenje osnovne bolesti.
ANEMIJE U HRONIÈNIM BOLESTIMA
ANEMIJA U HRONIÈNOJ BUBREŽNOJ INSUFICIJENCIJI
Leèenje:
1. Supstitucija transfuzijama eritrocita.
2. Nadoknada eventualnog deficita Fe i folne kiseline.
3. Svim bolesnicima na dijalizi davati folnu kiselinu.
www.belimantil.info
4. Androgeni dovode do poveæanja produkcije eritrocita i poboljšanja anemije u
HBI, medjutim neželjena dejstva- retencija vode, hirzutizam, infekcije kože i
dr. ogranièavaju njihovu primenu.
5. Najracionalniji pristup leèenju anemije u HBI je supstitucijska primena
eritropoetina. Terapija eritropoetinom se zapoèinje dozom od 50 do 100 U/kg
tel. težine tri puta nedeljno iv. ili sc., s ciljem postizanja i održavanja
vrednosti hematokrita od 32 do 38%, što se postiže do 10 nedelja od poèetka
leèenja, nakon èega se doza eritropoetina može smanjiti na dozu održavanja
od 50 U/kg tri puta nedeljno. Uz terapiju eritropoetinim potrebna je adekvatna
supstitucija Fe za proizvodnju novih eritrocita.
ANEMIJA U HIPOPITUITARIZMU
1. Tipièan nalaz je normocitna, normohromna anemija. Anemija se koriguje
leèenjem osnovne bolesti.
ANEMIJA U HIPOTIREOZI
1. Ako nema deficita Fe, vit. B12 i folne kiseline tipièan nalaz je umerena
normocitna, normohromna anemija, ne reaguje na terapiju Fe, vit. B12, ni
folnom kiselinom.
2. Èešæe se nalazi mikrocitna, hipohromna anemija zbog deficita Fe.
3. Makrocitna, megaloblastna anemija zbog deficita vit. B12 ili folne kiseline.
ANEMIJA U ADISONOVOJ BOLESTI
1. Nalazi se normocitna, normohromna anemija, leèenje osnovne bolesti.
ANEMIJA U HIPOGONADIZMU
1. Leèenje osnovne bolesti.
ANEMIJA U DIJABETESU
Anemija u dijabetesu je èesta, i uglavnom se može pripisati komlikacijama kao
što je deficit Fe u žena, dijabetesna nefropatija, èeste infekcije, mikroangiopatska
anemija, hemoliza tokom ketoacidoze.
ANEMIJA U BOLESTIMA JETRE
1. Normocitna umerena anemija, leèenje osnovne bolesti.
www.belimantil.info
2. Mikrocitna, hipohromna anemija zbog deficita Fe.
3. Makrocitna, megaloblastna anemija zbog deficita vit. B12 ili folne kiseline.
ANEMIJA U TRUDNOÆI
1. Preparati Fe i folne kiseline, obavezno u poslednjem trimestru trudnoæe.
ANEMIJA U HRONIÈNIM BOLESTIMA (hroniène infektivne bolesti, hroniène
zapaljenske neinfektivne bolesti, maligne bolesti)
1. Anemija hroniène bolesti je najèešæe refraktorna na terapiju Fe, vit. B12 i
folnom kiselinom, korekcija anemije zavisi od poboljšanja ili izleèenja
osnovne bolesti.
2. Transfuzije eritrocita.
3. Primena eritropoetina u bolesnika koji zahtevaju transfuzije eritrocita, i u kojih
postoji niska produkcija eritropoetina.
APLASTIÈNA ANEMIJA
Dijagnoza:
1. Laboratorijska ispitivanja: U perifernoj krvnoj slici postoji pancitopenija (
normocitna anemija, retikulociti su izrazito sniženi ili ih nema,
granulocitopenija, trombocitopenija).
2. Punkcija kostne srži: Nalazi se tipièna slika aplazije. Pored redukcije svih
hematopoetskih loza nalaze se limfociti, retikulum i plazma æelije.
3. Biopsija kostne srži: osnovni je dijagnostièki test aplastiène anemije, nalaz
odgovara aplaziji kostne srži.
Leèenje:
1. U bolesnika sa blagom ili umerenom aplastiènom anemijom primenjuju se
androgeni: oksimetolon per os (3-5 mg/kg/dan) ili parenteralno (im. u dozi od
3-5 mg/kg/nedeljno). Neželjena dejstva su virilizacija i ošteæenje jetre.
Prestanak leèenja dovodi do ponovne pojave aplazije u 30-50% leèenih
bolesnika.
2. Teška aplastièna anemija leèi se imunosupresivnom terapijom: primenom
konjskog ili zeèijeg antilimfocitnog globulina ili antitimocitnog globulina ili
primenom ciklosporina. Ciklosporin se primenjuje per os u dozi od 3 do 7
mg/kg/dan u razdoblju od 4 do 6 meseci.
3. Transplantacija alogene koštane srži: kod bolesnika sa teškom aplastiènom
anemijom, u mladjih bolesnika (manje od 40 god.) ako imaju HLA srodnog
davaoca terapija izbora je transplantacija.U starijih bolesnika prvo treba
pokušati sa imunosupresivnom terapijom, ako se ne postigne povoljan
terapijski odgovor leèenje nastaviti transplantacijom.
4. Potporna terapija: transfuzije eritrocita i trombocita (transfuzija
koncentrovanih trombocita primenjuje se ako je broj trombocita niži od
20x109/l), kao i primena antibiotika.
www.belimantil.info
PAROKSIZMALNA NOÆNA HEMOGLOBINURIJA
Definicija: PNH je steèena klonska bolest matiène hematopoetske æelije koju
karakteriše preosetljivost na komplement zbog nedostatka
glikozilfosfatidilinozitola u membrani hematopoetskih æelija. Ove promene, pored
eritrocita, otkrivene su i u granulocitima, limfocitima, trombocitima. U poèetnoj
fazi bolest se ispoljava hemolitièkom anemijom, a u uznapredovaloj fazi slikom
aplastiène anemije.
Dijagnostika:
1. Hamov test za dokazivanje osetljivosti eritrocita na komplement.
2. Sukroza test, dokazuje osetljivost eritrocita na komlepement.
3. Dokazivanje prisutnosti hemoglobina i hemosiderina u urinu.
4. Snižena je aktivnost holinesteraze u eritrocitima i aktivnost alkalne fosfataze
u leukocitima.
5. Simptomi i laboratorijski pokazatelji hroniène hemolizne anemije.
6. Sideropenija zbog hroniènog gubitka Fe mokraæom.
7. Ispitivanje funkcije bubrega (zbog hemoglobinurije javlja se i poremeæaj
funkcije bubrega).
Leèenje:
1. Najèešæe je simtomatsko: nadoknada Fe, transfuzije eritrocita,
antikoagulantno leèenje tromboze.
2. Kod teške aplastiène anemije transplantacija alogene koštane srži.
NEUTROPENIJA
Definicija: Neutropenija je ukupni broj neutrofilnih granulocita u perifernoj krvi
manji od 1,5x109/l. Može biti umerena (više od 1), srednje teška (0,5 do 1) i
teška (manje od 0,5). Teška neutropenija naziva se agranulocitoza.
Dijagnostika:
1. Kod bolesnika sa teškom neutropenijom i slikom infekcije sprovesti
mikrobiološku obradu.
2. Anamnestièki podaci, fizikalni nalaz i sprovodjenje dijagnostièkih testova radi
otkrivanja uzroka neutropenije.
3. Laboratorijska ispitivanja: kompletna krvna slika i biohemijske analize.
4. Punkcija i biopsija kostne srži.
5. Rtg grafija pluæa je potrebna kod bolesnika sa znacima infekcije.
6. UZ pregled abdomena.
7. Imunološko ispitivanje (ANA, AMA, reumatoidni faktori i dr.).
8. Virusološke analize.
9. Ako se ne otkrije uzrok neutropenije uraditi test adrenalinom ili
glikokortikoidom.
www.belimantil.info
10. U nekim sluèajevima treba odrediti dužinu života granulocita radioaktivnim
hromom kao i kulturu æelija koštane srži.
Leèenje: zavisi od uzroka i stepena neutropenije
1. Teške neutropenije sa znacima infekcije treba leèiti primenom antibiotika,
najpre empirijski (do pristizanja mikrobioloških nalaza).
2. Imuloški uzrokovane neutropenije mogu se leèiti imunosupresivnim lekovima.
3. Obustaviti lekove za koje je poznato da mogu biti uzrok neutropenije.
4. Kod hipersplenizma leèenje je splenektomija.
5. Granulocitni faktor rasta.
MIJELODISPLASTIÈNI SINDROMI
Definicija: MDS su klonske bolesti koje zahvataju prethodnike (progenitore) svih
loza hematopoeze. Karakterišu se refraktarnom anemijom, leukopenijom i
trombocitopenijom uz nalaz diseritropoeze, abnormalne granulocitopoeze i
atipiènih megakariocita u hiperplastiènoj kostnoj srži.
Dijagnoza:
1. Laboratorijska ispitivanja: U perifernoj krvnoj slici postoji anemija,
granulocitopenija i trombocitopenija. MCV je povišen. Nalaz blasta u
perifernoj krvi: RA i RARS manje od 1%, RAEB manje od 5%, RAEB-T preko
5%.
2. Biohemijske analize: aktivnost enzima LDH i koncentracija mokraæne kiseline
u serumu èesto su povišene.
3. Razmaz periferne krvi pokazuje morfološke promene jedne ili svih krvnih
loza: Eritrociti- makrocitoza, anizopoikilocitoza, bazofilno punktirani eritrociti,
retki dakriociti (naroèito u hipocelularnom MDS-u), displastièni eritroblasti.
Granulociti- pseudo “pelger” neutrofili, hipersementovani neutrofili, “ring”
neutrofili (sa prstenastim jedrom), agranulisanost. Trombociti- džinovski
trombociti, “sivi” (gray) trombociti, mikro trombociti.
4. Pregled aspirata kostne srži: uz standardna bojenja neophodno je bojiti
razmaz kostne srži na hemosiderin (koristeæi Prusko plavo). Tipièan nalaz je
hipercelularna kostna srž, retko se nalazi hipocelularna srž, sa prisutnim
morfološkim promenama odnosno kvalitativnim nenormalnostima krvnih loza:
Diseritropoeza- eritroidna hiperplazija, “ring” sideroblasti, displastièni
eritroblasti, megaloblastoza, vakuolizacija citoplazme. Disgranulocitopoezapromijelociti
sa retkim ili odsutnim azurofilnim granulama, hipo ili agranularni
mijelociti i neutrofili. Dismegakariocitopoeza- mikromegakariociti, atipiène
“policistiène” forme megakariocita, atipièni hipolobulirani megakariociti. Nalaz
blasta: RA manje od 5%, RAEB od 5 do 20%, RAEB-T od 20 do 30%.
5. Biopsija kostne srži.
6. UZ pregled abdomena (otkriva splenomegaliju u 50% bolesnika).
7. Citogenetski nalaz, najèešæe se otkriva trisomija 8, delecija hromosoma
5,7,9, 20, monosomija 7.
www.belimantil.info
Leèenje:
1. Potporna terapija- transfuzije eritrocita i trombocita, profilaksa infekcije.
2. U sluèajevima razvoja hemosideroze potrebno je davati helatore Fe (obièno
posle 30 – 50 transfuzija eritrocita).
3. Androgeni – Danazol 600mg dnevno.
4. U bolesnika sa trombocitopenijom – kortikosteroidi.
5. Eritropoetin u dozi od 30u/kg do 100 000 dva puta nedeljno.
6. G-CSF u dozi 1 mikrogram/kg dnevno.
7. Retinoièna kiselina- ATRA (Vesanoid) u dozi do 100mg/m2..
8. Citozin arabinozid (ARA-C), u malim dozama, 20mg/m2 dnevno.
9. Alogena transplantacija kostne srži, u mladjih bolesnika.
PRAVA POLICITEMIJA (PV)
Definicija: PV je hronièna mijeloproliferativna bolest u kojoj postoji poremeæaj
pluripotentne matiène æelije hematopoeze ili zajednièke matiène æelije
prethodnika mijeloidnih loza koji vodi poveæanom stvaranju eritrocita i u manjoj
meri granulocita i trombocita. Glavna osobina bolesti je poveæanje mase
eritrocita, hemoglobina i hematokrita uz poveæanje broja granulocita i trombocita,
splenomegaliju i redje hepatomegaliju.
Dijagnoza:
1. Laboratorijski nalazi: U pravoj policitemiji broj eritrocita je izrazito poveæan,
hemoglobin je visok, hematokrit je visok. Eritrociti su mikrocitne morfologije.
Broj leukocita je poveæan u 2/3 bolesnika i kreæe se od 15-25x109/l. Skor
aktivnosti alkalne fosfataze u leukocitima je poveæan. Broj trombocita je
poveæan u preko 50% bolesnika. Trombociti mogu biti i kvalitativno
izmenjeni. Vreme krvarenja je èesto produženo. PV, PTT i fibrinogen su
normalni.
2. Vrednosti vitamina B12 u serumu i sposobnost vezivanja tog vitamina u
serumu su poveæane.
3. Biohemijske analize èesto pokazuju poveæanje uratne kiseline.
4. Zasiæenje arterijske krvi kiseonikom je normalno ( za razliku od sekundarnih
eritrocitoza).
5. Citološki pregled kostne srži: Pokazuje hipercelularnost sa hiperplazijom sve
tri krvne loze, eritrocitne, granulocitne i megakariocitne. Izgled megakariocita
je polimorfan sa znaèajnim varijacijama u velièini – od malih tkz.
mikromegakariocita do ogromnih, džinovskih.
6. Histološki pregled kostne srži: Pokazuje hipercelularnost sa trilinijskom
hiperplazijom. Karakteristièno uveæanje i grupisanje megakariocita i
hiperplazija eritrocitne loze sa hiperplastiènim i dilatiranim sinusima su glavne
histološke odlike kostne srži u PV.
www.belimantil.info
7. Veæina bolesnika ima spontan rast eritroidnih kolonija u kulturi, ovaj test služi
za dijagnozu PV.
8. Drugi važan test za dijagnozu bolesti je odredjivanje nivoa eritropoetina u krvi
(moguæe je odrediti tehnikom RIA ili ELISA). U pravoj policitemiji eritropoetin
u serumu je snižen.
9. U PVmogu se naæi citogenetske anomalije, i to na hromosomima 1, 5, 7, 8,
9, 12, 13 i 20.
10. UZ pregled abdomena otkriva splenomegaliju u 70% bolesnika, u manjeg
broja bolesnika hepatomegaliju.
11. Za dijagnozu prave policitemije neophodno je odredjivanje mase eritrocita.
Ako u bolesnika ne postoji poveæanje mase eritrocita preko 30 ml/kg telesne
težine ne može se govoriti o PV.
Kriterijumi za postavljanje dijagnoze PV:
Polycythaemia Vera Study Group (PVSG):
Veliki kriterijumi :
A1 Poveæana masa eritrocita- muškarci > 36 ml/kgTT, žene > 32 ml/kgTT
A2 Normalna saturacija arterijske krvi kiseonikom (>92%)
A3 Splenomegalija
Mali kriterijumi:
B1 Broj trombocita > 400x109/l
B2 Broj leukocita > 12x109/l
B3 Skor leukocitne alkalne fosfataze > 100 ili poveæan nivo B12 (>900pg/ml) ili
poveæan kapacitet za vezivanje B12 ( 2.200 pg/ml)
Dijagnoza se smatra postavljenom ako bolesnik ima sva tri velika kriterijuma ili
dva velika i bilo koja dva mala kriterijuma.
Leèenje:
1. Flebotomija je osnova leèenja, jednom flebotomijom se uklanja 300-500ml
krvi, a vrši se svaki drugi ili treæi dan dok hematokrit ne padne na 0,40-
0,45/l. Flebotomije mogu dovesti do deficita Fe, ali se njegovo davanje ne
preporuèuje jer ubrzava eritrocitopoezu.
2. Ako je broj trombocita preko 400x109/l treba primeniti i hidroksiureu, može
se poèeti sa 500 mg per os na dan, doza leka se odredjuje prema broju
trombocita koji treba da se održava izmedju 100 – 400 x109/l, a broj
leukocita iznad 3 x109/l.
3. Ako postoji izražena trombocitoza primenjuje se i anagrelid (4 x 0,5 mg na
dan per os) ili
4. Interferon alfa ( 3 miliona jedinica s.c. 3 x nedeljno).
5. U bolesnika kod kojih je potrebno hitno smanjiti broj trombocita treba
uraditi trombocitoferezu, a istovremeno dati lekove koji smanjuju stvaranje
trombocita.
6. U bolesnika sa prisustvom vaskularnih sindroma primenjuju se i
antiagregacioni lekovi.
7. U sluèaju hiperurikemije primenjuje se alopurinol.
www.belimantil.info
AGNOGENA MIJELOIDNA METAPLAZIJA (PRIMARNA MIJELOFIBROZA S
MIJELOIDNOM METAPLAZIJOM)
Definicija: Agnogena mijeloidna metaplazija je klonalno hronièno
mijeloproliferativno oboljenje koje se karakteriše fibrozom kostne srži,
leukoeritroblastozom, dakriocitozom, splenomegalijom, hepatomegalijom i
ektstramedularnom hematopoezom.
Dijagnoza:
1. Laboratorijski nalazi: U veæine bolesnika nalazi se normocitna,
normohromna anemija. U razmazu periferne krvi nalazi se anizocitoza,
poikilocitoza i eitrociti u obliku suze (dakriociti) kao i eritroblasti. Broj
retikulocita je malo povišen, a znatnije ako postoji hemoliza. Autoimuna
hemolizna anemija se nalazi kod nekih bolesnika. U veæine bolesnika broj
leukocita je poveæan (umereno poveæan i obièno ne prelazi 40x109/l), sa
prisustvom nezrelih oblika G loze sve do blasta u razmazu periferne krvi.
U odmaklim stadijumima bolesti nalazi se leukopenija. Broj trombocita
može biti normalan, u treæine bolesnika poveæan, a na kraju bolesti u svih
bolesnika smanjen. Kvalitativni poremeæaji trombocita postoje u veæine
bolesnika.
2. Punkcija kostne srži je otežana zbog fibroze i obièno se ili aspirira mala
kolièina hipocelularne srži ili se srž punkcijom ne može uopšte dobiti.
3. Za dijagnozu bolesti neophodan je histološki pregled kostne srži koji
otkriva ili hipercelularnost i razlièit stepen fibroze ili smanjenu celularnost,
veliki broj megakariocita i taloženje retikulina i kolagena.
4. Kod nekih bolesnika postoje poremeæaji koagulacije krvi. Zbog smanjenog
V faktora koagulacije protrombinsko vreme je produženo, a u malog broja
bolesnika prisutni su pokazatelji DIK-a koji ukazuju na postojanje klinièki
neprimetne diseminovane intravaskularne koagulacije.
5. Nivo folata u serumu je nizak, nivo vitamina B12 i kapaciteta vezivanja
vitamina B12 povišen.
6. Skor alkalne fosfataze u leukocitima je normalan ili povišen.
7. Nivo serumskih urata i LDH je povišen.
8. UZ pregled abdomen otkriva splenomegaliju i hepatomegaliju.
9. U nekih bolesnika nalazi se izliv (u pleuri, perikardu, abdomenu).
10.Citogenetska ispitivanja.
11.Ekstramedularna hematopoeza može se dokazati ispitivanjem kinetike
radioaktivno obeleženog gvoždja, biopsijom jetre ili patohistološkim
pregledom izvadjene slezine.
Leèenje:
1. U leèenju anemije koriste se androgeni (oksimetolon u dozi 50 mg 1-3
puta dnevno per os ili danazol 200 mg 3 puta dnevno per os),
kortikosteroidi (30mg na dan) i transfuzije eritrocita.
www.belimantil.info
2. U leèenju trombocitopenije koriste se androgeni, kortikosteroidi i
transfuzije trombocita.
3. Ako je krvavljenje posledica deficita faktora V treba dati sveže smrznutu
plazmu.
4. U bolesnika sa hiperurikemijom dati alopurinol.
5. Hidroksiurea per os ima povoljan efekat u sluèajevima organomegalije,
simptomatske leukocitoze i trombocitoze.
6. Splenektomija je indikovana u sledeæim situacijama: velika
splenomegalija, refraktarna hemolizna anemija, refraktarna
trombocitopenija i portalna hipertenzija sa teškom trombocitopenijom.
7. Zraèenje slezine, u bolesnika koji su kandidati za splenektomiju a u kojih
je ona kontraindikovana.
8. Pokušaji leèenja sa eritropoetinom i interferonom ostali su bez znaèajnijeg
efekta.
9. Transplantacija kostne srži, u mladjih bolesnika koji imaju HLA srodnog
davaoca.
ESENCIJALNA TROMBOCITEMIJA
Definicija: Esencijalna trombocitemija je klonalno hronièno mijeloproliferativno
oboljenje koje nastaje zbog poremeæaja matiène æelije hematopoeze. Glavne
odlike bolesti su poveæan broj trombocita u perifernoj krvi, hiperplazija
megakariocitne loze u kostnoj srži, odsustvo eritrocitoze i sklonost ka
trombozama i krvavljenju.
Dijagnoza:
1. Laboratorijski nalazi: U perifernoj krvi postoji izrazito visok broj trombocita,
èesto preko 1000x109/l. U razmazu periferne krvi nalazi se veliki broj
trombocita razlièite velièine, ponekad džinovskih. Poremeæaj funkcije
trombocita rezultira produženim vremenom krvavljenja, kao i slabom
agregacijom trombocita na adrenalin. U jedne treæine bolesnika postoji
leukocitoza 10-40x109/l bez istovremenog porasta nezrelih elemenata
mijeloidne loze. Eritroidna loza je normalna. Zbog uèestalih krvavljenja
može se registrovati hipohromna anemija i sniženo gvoždje u krvi.
2. Punkcija kosne srži: nalazi se poveæan broj produktivnih megakariocita.
3. Biopsija kostne srži: tipièan nalaz je uveæanje broja megakariocita, oni su
veliki sa zrelom citoplazmom i multilobuliranim jedrima, sa sklonošæu ka
stvaranju klastera duž sinusa. U ranom stadijumu ET celularnost kostne
srži je normalna. Blago do umereno uveæana celularnost može se naæi u
bolesnika koji imaju broj trombocita iznad 1000x109/l. Granulopoeza i
eritropoeza su normalne.
4. Skor APL je normalan.
www.belimantil.info
5. UZ pregled abdomena nalazi splenomegaliju.
6. Sadržaj u serumu IL-6,C-reaktivnog proteina i fibrinogena je znaèajno niži
kod ET nego kod sekundarnih trombocitoza.
7. Citogenetska ispitivanja pokazuju normalan kariotip.
8. Ispitivanjem rasta megakariocitnih kolonija u kulturi u ET dobija se
spontan rast kolonija.
Leèenje:
1. Svi bolesnici sa ET treba da prestanu sa pušenjem, treba izbegavati
nesteroidne antiinflamatorne lekove zbog rizika od hemoragija.
2. Hidroksiurea u poèetnoj dozi 1g na dan, a zatim dozu treba podesiti tako
da se broj trombocita održava izmedju 200-400x109/l bez leukopenije (broj
leukocita iznad 3x109/l).
3. Ako bolesnici ne podnose hidroksiureu prelazi se na anagrelid. Poèetna
doza je 0,5 mg na dan i poveæava se za 0,5 mg svakih 5-7 dana ako broj
trombocita ne opadne na normalan nivo. Uobièejena doza je 2-2,5 mg na
dan.
4. Postoje bolesnici koji ne tolerišu ni hidroksiureu ni anagrelid zbog GIT
smetnji i glavobolje. U ovih bolesnika primenjuje se alfa-interferon u dozi 3
miliona jedinica s.c. 3 x nedeljno.
5. Druga moguænost je primena busulfana u dozi 4 mg na dan tokom dve
nedelje svaki put kada broj trombocita poraste iznad normalne vrednosti.
6. Ako su bolesnici ispod 40 godina života ne treba primenjivati leèenje, èak
ni kada je broj trombocita iznad 1000x109/l, izuzev ako imaju rizik za
razvoj trombohemoragijskih simptoma ili imaju znaèajne faktore rizika za
aterosklerotiènu bolest. Leèenje se sprovodi ako treba da se uradi neki
hirurški zahvat.
7. Ne savetuje se leèenje žena koje su bez simptoma u generativnom
periodu. U trudnica treba primeniti trombocitoferezu i aspirin 100mg na
dan. Busulfan i hidroksiureu do treæeg meseca trudnoæe ne treba davati
jer su teratogeni, a ako su neophodni treba ih primeniti tek u drugom
trimestru.
8. U sluèaju tromboze ili hemoragije u ET sa visokim brojem trombocita treba
primeniti trombocitoferezu, a istovremeno zapoèeti mijelosupresivno
leèenje.
9. Terapija se preporuèuje kada je broj trombocita iznad 600x109/l u
bolesnika starijih od 60 godina, u bolesnika sa anamnezom o trombozama
i sa kardiovaskularnim rizicima.
HRONI NA GRANULOCITNA LEUKEMIJA
Definicija: HGL je klonalno hronièno mijeloproliferativno oboljenje koje nastaje
zbog poremeæaja pluripotentne matiène æelije hematopoze. Karakteriše se
poveæanim brojem zrelih i nezrelih oblika granulocita u perifernoj krvi i kostnoj
srži, bazofilijom, èesto trombocitozom i anemijom, uveæanjem jetre i slezine
www.belimantil.info
zbog ekstramedularne hematopoeze, u više od 90% sluèajeva u mijeloidnim
æelijama nalazi se karakteristièan hromozomski poremeæaj (Philadelphia
hromozom) i hronièna faza bolesti prelazi u fazu akceleracije, i na kraju u fazu
blastne krize. Dijagnoza HGL se postavlja kada se ustanovi postojanje
filadelfijskog hromozoma u æelijama kostne srži i periferne krvi, udruženo sa
karakteristiènom klinièkom slikom bolesti i hematološkim nalazima tipiènim za
HGL.
Dijagnoza:
1. Laboratorijski nalazi: Broj leukocita je poveæan, srednji broj leukocita pri
dijagnozi se kreæe oko 200x109/l (raspon 20 – 600x109/l). U leukocitarnoj
formuli veæinu èine zreli neutrofilni granulociti, nezreli obliciG loze prisutni
su u svim stadijumima razvoja sve do mijeloblasta. U hroniènoj fazi bolesti
broj blasta i promijelocita u leukocitarnoj formuli nije veæi od 10%, a broj
mijelocita i metamijelocita je oko 30%. Bazofilija i eozinofilija su obièno
prisutni. Pri dijagnozi hemoglobin ima medijanu od 97 g/l (raspon 76 – 150
g/l). Broj trombocita u više od 50% bolesnika pri dijagnozi je preko
450x109/l (raspon 162 – 1480x109/l). Nalazi se poremeæaj agregacije
trombocita na adrenalin.
2. Punkcija i biopsija kostne srži: pokazuje hipercelularnost sa izraženim
stepenom hiperplazije granulocitne loze. Odnos eritroidne prema
mijeloidnoj lozi je najèešæe 1 : 10 do 1 : 50. Postoji jasna bazofilija i
eozinofilija u mijelogramu. Procenat megakariocita je poveæan u
mijelogramu. Znaci displazije mijeloidne loze su retki. Mijelofibroza kostne
srži postoji pri dijagnozi u oko 6 – 22% bolesnika.
3. Niska ili odsutna aktivnost alkalne fosfataze leukocita je karakteristièan
nalaz pri dijagnozi i u hroniènoj fazi bolesti. Aktivnos APL teži da raste s
postizanjem remisije HGL, kao i u fazi blastne krize i u infekcijama.
4. Hiperurikemija, poveæana vrednost LDH.
5. Vrednost vitamina B12 u serumu je poveæana.
6. Citogenetsko ispitivanje otkriva postojanje filadelfijskog hromozoma – t (9 ,
22) u æelijama kostne srži i periferne krvi.
7. UZ pregled adbomena otkriva splenomegaliju i hepatomegaliju.
Faza akceleracije HGL neminovno nastupa, u proseku oko 3 godine nakon
dijagnoze hroniène faze.. Ova faza razvoja bolesti može da se dijagnostikuje u
oko 50% bolesnika, ostalih 50% obolelih razvijaju sliku akutne blastne krize bez
prethodne pojave faze akceleracije. Progresivna splenomegalija, razvoj
leukocitoze (uprkos primene hemioterapije), poveæan broj mijeloblasta u
leukocitarnoj formuli, razvoj trombocitoze ili trombocitopenije, porast broja
bazofila i eozinofila u perifernoj krvi, èine znake akceleracije bolesti. Punkcija
kostne srži pokazuje poveæan stepen fibroze, porast procenta blasta, eozinofila i
bazofila, kao i poveæanu disgranulocitopoezu. Kariotipska analiza èesto pokazuje
dodatne hromozomske anomalije u kariotipu.
Karakteristike faze akceleracija HGL:
Blasti u perifernoj krvi > 15%, blasti u srži > 15%
Blasti + promijelociti u perifernoj krvi > 30%, u srži > 30%
www.belimantil.info
Bazofilija u krvi > 20%, bazofili srži > 20%
Trombociti < 100 000 x109/l, redje trombocitoza
Hemoglobin < 7g/d
Faza “blastne krize” se definiše prisustvom 30% ili više blasta u perifernoj krvi ili
kostnoj srži ili postojanjem ekstramedulske HGL. Anemija i trombocitopenija
pokazuju znake brze progresije. Tip preobražaja je najèešæ mijeloidan, redje
limfoidan. Uraditi imunofenotipizaciju.
Leèenje:
1. Hidroksiurea ili busulfan , kao II linija terapije. Hidroksiurea primenjuje se u
dozi 3 – 6 g na dan, nekoliko dana, zatim smanjiti dozu prema broju
leukocita, i lek primenjivati kontinuirano 0,5 – 2 g na dan. Busulfan u dozi
4 – 6 mg na dan daje se nekoliko nedelja, terapija se primenjuje u
ciklusima, kada broj leukocita ponovo poraste.
2. Interferon alfa; kao I linija terapije, nestanak Ph-hromosoma u ovako
leèenih bolesnika nosi sa sobom izuzetno dobru prognozu. Doze leka se
kreæu 2 – 9 x106 U/m2, preporuèuje se doza 2 x 10 6 U /m2 na dan s.c. u
toku prvih 28 dana, a zatim svaki treæi dan ista doza leka. Citogenetski
odgovor oèekivati posle 12 meseci kontinuirane terapije.
3. Kombinovana terapija: hidroksiurea i interferon ili citarabin i interferon.
4. Alopurinol.
5. Alogena transplantacija matiène æelije hematopoeze; mladji bolesnici,
hronièni stadijum bolesti i HLA identièan brat ili sestra, predstavljaju
prediktore uspeha alogene transplantacije u HGL. Rezultati ukazuju da
æe 50 – 60% alogeno transplantiranih bolesnika biti izleèeno od HGL, ako
je transplantacija obavljena u hroniènoj fazi. Rezultati su izrazito lošiji ako
se transplantacija obavlja u fazi akceleracije ili blastne krize HGL.
6. Inhibitor tirozin kinaze, imatinib mezilat (Glivek) u dozi 400mg na dan u
hroniènoj fazi bolesti. U fazi akceleracije ili blastne krize doza je 600 –
800mg na dan. Citogenetsko ispitivanje uraditi 6 meseci posle uvodjenja
terapije, u sluèaju negativnog odgovora ponoviti posle 12 meseci
kontinuirane terapije.
7. Leèenje terminalne faze HGL: Primena hidroksiureje (75 mg/kg na dan) ili
malih doza ARA-C u fazi akceleracije. U leèenju blastne krize koriste se
protokoli intenzivne hemioterapije.
HRONIÈNA LIMFOCITNA LEUKEMIJA
Definicija: HLL je maligno oboljenje hematopoeznog tkiva koje nastaje
proliferacijom i akumulacijom klona imunološki nekompetentnih B limfocita u
kostnoj srži, limfnim žlezdama, slezini i drugim organima. HLL je u preko 95%
bolesnika porekla B limfocita. T- HLL je retka i javlja se u 2-5 % sluèajeva.
Dijagnoza:
www.belimantil.info
1. Anamnestièki podaci i fizikalni nalaz.
2. Laboratorijski nalazi: Broj leukocita u perifernoj krvi je poveæan, sa
apsolutnom limfocitozom. Broj limfocita u perifernoj krvi kreæe se 5 –
500x109/l ali u veæine bolesnika broj limfocita je oko 20x109/l. Procenat
neutrofila je smanjen i kreæe se 1 – 40%. U 15% bolesnika u vreme
dijagnoze nalazi se anemija i trombocitopenija.
3. Razmaz periferne krvi: limfociti u HLL imaju izgled zrelih, normalnih
limfocita. Obièno su mali, jedro ispunjava skoro celu æeliju i sadrži gust
nuklearni hromatin. Redje, limfociti mogu biti veliki sa okruglim, ovalnim ili
ugnutim jedrom, vidljivim jedarcem i obilnijom bazofilnom citoplazmom.
Pri pravljenju razmaza limfociti se mogu raspasti i dati izgled raspadnutih
æelija ili Gumprechtovih senki.
4. Imunofenotipizacija; za diferencijalnu dijagnozu je potrebno da se odrede
imunofenotipske osobine limfocita periferne krvi. B æelije ispoljavaju pan B
markere CD 19 i CD 20 i koeksprimiraju CD5. Na membrani limfocita
nalazi se klonalna ekspresija lakih lanaca imunoglobulina lambda ili kapa i
imunoglobulina IgM ili IgD ili kombinacije oba. Redje je prisutan IgG.
5. Citološki pregled kostne srži: nalazi se 30 – 99% limfocita. Celularnost je
ili normalna ili uveæana. Zavisno od stepena infiltracije kostne srži,
mijeloidni, eritroidni i megakariocitni prekursori mogu biti normalni ili
smanjeni. U HLL može se javiti èista aplazija eritrocitne loze.
6. Biopsija kostne srži: nalazi se infiltracija limfocitima, koja može imati
karakter nodularne, difuzne ili intersticijalne.
7. Biohemijski nalazi: povišena vrednost LDH i uratne kiseline.
8. Citogenetsko ispitivanje, najèešæe se nalazi trisomija hromosoma 12.
9. Deficit humoralnog imuniteta. B- limfociti u B-HLL funkciono nisu zreli,
nalaze se u stadijumu intermedijarne æelijske diferencijacije, izmeðu pre-B
limfocita i potpuno zrelih limfocita.
10.Hipogamaglobulinemija, postoji u 40 – 50% bolesnika, ona može postojati
u poèetku bolesti ali se obièno ispoljava i napreduje u toku evolucije
bolesti.
11.Autoimuni poremeæaji u HLL: autoimuna hemolizna anemija sa pozitivnim
Coombsovim testom javlja se u 10 – 25% bolesnika. Èista aplazija
eritrocitne loze i antitela prema neutrofilima javljaju se reðe. I
trombocitopenija može biti autoimunog porekla.
12.Rtg grafija pluæa i medijastinuma.
13.UZ pregled abdomena.
14.Dodatne dijagnostièke metode zavisno od zahvaæenog organa. Infiltracija
limfocitima se može dokazati u raznim organima, dijagnoza se postavlja
biopsijom i patohistološkim pregledom.
15. Ima više kriterijuma za postavljanje dijagnoze HLL:
a)
- apsolutna limfocitoza > 5 x 109/l morfološki zrelih limfocita koja se
održava duže od 4 nedelje.
www.belimantil.info
- > 30% limfocita u normocelularnoj ili hpercelularnoj kostnoj srži.
- Monoklonski B æelijski fenotip koji eksprimira populacija B limfocita koji
imaju nizak nivo površinskih imunoglobulina i istovremeno su CD5+
(pan T marker).
b) Internacionalni Workshop za HLL (IWCLL) predlaže sliène kriterijume
za dijagnozu. Jedina razlika je u tome što se postavlja kriterijum da broj limfocita
mora biti > 10 x109/l u perifernoj krvi. Ako se radi imunofenotipizacija, dijagnoza
HLL se može postaviti i kad je broj limfocita manji od 10 x109/l, odnosno > 5
x109/l.
c) FAB kooperativna grupa smatra da postoji mešoviti oblik HLL kada je u
perifernoj krvi prisutno više od 10% velikih æelija tipa prolimfocita.
d) Prema National Cancer Institute (NCI) osnovni nalaz za dijagnozu
bolesti je 5 x 109/l limfocita. Broj prolimfocita mora biti manji od 55%, više od 55%
je prolimfocitna leukemija. Bolesnici sa mešovitim oblikom PLL/HLL imaju
populaciju prolimfocita od 11 do 55%. Obe grupe, NCI i IWCLL, smatraju da u
kostnoj srži mora biti više od 30% limfocita. Imunofenotipski limfociti treba da
budu CD19 i CD20 pozitivni i da koeksprimiraju CD5+ u odsustvu drugih T
markera. Laki lanci imunoglobulina imaju nisku ekspresiju na površini æelija.
Leèenje:
Indikacije za leèenje:
- Kada se simptomi pogoršavaju kao što su gubitak u težini,
temperatura bez postojanja jasne infekcije, noæno znojenje, slabost,
zamor.
- Kod progresivnog pogoršanja anemije ili trombocitopenije.
- Kod autoimune hemolizne anemije ili autoimune trombocitopenije.
- Kad se velike limfne žlezde uveæaju I predstavljaju rizik za život
bolesnika usled pritiska na vitalne organe.
- Kad se masivna splenomegalija pogoršava ili se manifestuje
hipersplenizmom.
- Kod progresivne hiperlimfocitoze. Nije lako taèno odrediti gornji limit
broja limfocita kad treba zapoèeti sa leèenjem, ali je to obièno iznad
100 x109/l.
- Kad postoji poveæana osetljivost na bakterijske infekcije.
1. Hlorambucil (Leukeran) se daje oralno. Može se davati u malim dozama
kontinuirano 0,07 mg/kg na dan uz podešavanje doze prema broju krvnih
elemenata koji se kontrolišu nedeljno ili jednom u dve nedelje, ili u velikim
pulsnim dozama svake 3 do 4 nedelje 0,7 mg/kg. Oba naèina leèenja su
efikasna i dovode do smanjenja slezine i žlezda.
2. Najèešæe se koristi kombinacija hlorambucila i prednisona.
3. Ciklofosfamid (Endoxan) može se dati oralno ili intravenski. Dnevna doza
kada se daje oralno je 50 – 150 mg kontinuirano ili intermitentno 1000–
2000 mg svake 2 do 4 nedelje. Intravenska doza je ista kao intermitentna
oralna doza.
4. Kombinovana hemioterapija u vidu protokola CHOP, COP.
www.belimantil.info
5. Fludarabin fosfat je efikasan lek za leèenje HLL u bolesnika rezistentnih
na alkilišuæe lekove. Može se primeniti u vidu monoterapije 25mg/m2 na
dan u toku 5 dana jednom meseènom, obièno se daje 4 – 6 kura. Ili se
primenjuje u kombinovanoj terapiji sa ciklofosfamidom (protokol FC):
Fludarabin 25 mg/m2 u toku 3 dana, Ciklofosfamid 250 mg/m2 u toku 3
dana, ciklus se ponavlja na 4 nedelje, dati 4 – 6 ciklusa.
6. 2- hlorodeoksiadenozin (2-CdA) je purinski analog kao i fludarabin.
Primenjuje se u malog broja bolesnika sa HLL i to veæinom onih koji su bili
rezistentni na prethodno leèenje. Daje se u dvoèasovnoj infuziji u dozi
0,12 – 0,14 mg/kg na dan u toku 5 dana svakog meseca, efekat se postiže
nakon 4 – 6 meseci.
7. Interferon-alfa se može dati kao terapija održavanja nakon odgovora koji
je postignut sa drugim terapijskim agensima.
8. Glikokortikosteroidi (Prednison) se èesto upotrebljava u leèenju HLL ili kao
deo protokola ili u leèenju AIHA ili autoimune trombocitopenije.
9. Monoklonska antitela: Rituximab i Campath.
10. Androgeni mogu biti korisni u bolesnika sa èistom aplazijom eritrocitne
loze.
11. Ciklosporin se koristi u leèenju èiste aplazije eritrocitne loze.
12. Splenektomija.
13. Radioterapija- zraèenje slezine; zraèenje velike limfoidne mase u jednom
regionu.
14. Leukafereza se primenjuje kada je broj leukocita iznad 500 x 109/l, u
vreme dijagnoze ili tokom bolesti da bi se izbegle komplikacije usled
hiperviskoznosti.
15. Intravenski imunoglobulini daju se u sluèaju infekcije.
16. Transfuzije eritrocita i trombocita.
LEUKEMIJA VLASASTIH ÆELIJA
Definicija: Leukemija vlasastih æelija ili hairy cell leukemia je hronièno
limfoproliferativno oboljenje, koje se karakteriše prisustvom cirkulišuæih B
limfocita koji imaju izražene citoplazmatske ispustke i karakteristièan tip
infiltracije kostne srži i slezine.
Dijagnoza:
1. Anamnestièki podaci i fizikalni nalaz.
2. Laboratorijski nalazi: U veæine bolesnika u vreme dijagnoze nalazi se
pancitopenija. Anemija je obièno udružena sa normalnim MCV i blagom
anizocitozom i poikilocitozom. Veæina bolesnika ima leukopeniju,
granulocitopeniju a u 20% bolesnika nalazi se leukocitoza. U veæine
bolesnika nalazi se monocitopenija. U preko 80% sluèajeva nalazi se
trombocitopenija. Retko se javljaju kvalitativni defekti trombocitne
agregacije.
3. Razmaz periferne krvi: nalaze se karakteristiène vlasaste æelije ili
triholeukociti. Vlasaste æelije se karakterišu prisustvom citoplazmatskih
www.belimantil.info
ispustaka ili produžetaka. Vlasasta æelija je veæa od normalnog limfocita,
ima iregularan oblik, sa membranom na kojoj se nalaze brojni
citoplazmatski isusti. Vlasaste æelije ispoljavaju pozitivnost na kiselu
fosfatazu rezistentnu na tartarate (TRAP+ æelije).
4. Asiracije kostne srži su obièno neuspešne (suve punkcije) zbog infiltrata
kostne srži koji su usko izdeljeni retikulinskim vlaknima. Kada se dobiju
fragmenti kostne srži meðu njima se mogu identifikovati vlasaste æelije.
5. Biopsija kostne srži treba da se uradi u svih bolesnika, nalazi se infiltracija
kostne srži vlasastim æelijama.
6. Biohemijske analize: alkalna fosfataza može biti uveæana, nenormalni
testovi funkcije jetre se nalaze u 19%, azotemija u 25% bolesnika.
7. Hipergamaglobulinemija se nalazi u 18%, retko može biti monoklonska.
8. Za dijagnozu bolesti važno je imunofenotipsko ispitivanje æelija periferne
krvi sa monoklonskim antitelima koja su karakteristièna za triholeukemiju,
ili imunohistohemijsko ispitivanje bioptata kostne srži sa istim
monoklonskim antitelima. Najèešæe imunofenotipizacija pokazuje: Ig+,
CD19+, CD20+, CD22+, CD5-, CD11c+, CD25+, HC2+ i B-ly7+.
9. Rtg grafija pluæa.
10.UZ pregled abdomena otkriva splenomegaliju u svih bolesnika, reðe
heapatomegaliju.
11.Dodatne dijagnostièke metode zavisno od zahvaæenog organa.
12.Povremeno se dijagnoza postavlja tek nakon splenektomije, tada se nalazi
klasièna infiltracija crvene pulpe slezine.
Leèenje:
1. Splenektomija.
2. Interferon-alfa u dozi 2 x 106 U/m2, s.c. dva puta nedeljno tokom jedne
godine.
3. Deoksikoformicin u dozi 4 mg/m2, i.v. bolusom svake druge nedelje do
kompletne remisije (proseèno 8 kura, sa rasponom od 4 do 15).
4. 2-hlorodeoksiadenozin u dozi 0,1 mg/kg na dan u kontinuiranoj i.v. infuziji
tokom 7 dana. Lek je vrlo efikasan u leèenju LVC.


This page:





Help/FAQ | Terms | Imprint
Home People Pictures Videos Sites Blogs Chat
Top