GLAUKOM u najširem smislu čini grupa oboljenja sa oštećenjem očnog živca, i gubitkom vidne funkcije sa slepilom kao definitivnim završetkom ukoliko se ne leči. Oboljenje je MULTIFAKTORIJALNO sa širokim dijapazonom faktora rizika, gde je povišen očni pritisak samo jedan od njih.
Najčešće je hronično,često nastupa pritajeno, bez upadljivih simptoma u početku, a ipak ostavlja alarmantan broj slepih ljudi u našoj zemlji, različite starosti. Zbog čestog neuspeha agresivnih, danas prevaziđenih hirurških tehnika prisutnih na domaćem terenu, vlada strah od hirurgije i ovakvi se pacijenti prepuštaju slučaju.
Krajnje je vreme da se nešto učini! Savremena oftalmologija je ovaj fenomen shvatila i demistifikovala, i ponudila ZVANIČNE stavove o ranom otkrivanju i lečenju glaukoma, koji pritajeno, podmuklo vodi u mrak – slepilo. U najranijem stadijumu postoje promene na nivou ganglijskih ćelija mrežnjače! Terapijski se reaguje već pri suptilnim promenama. Izbor adekvatne hirurške metode ili kombinacije metoda prema svakom pacijentu posebno, bitan je preduslov, ali i najdelikatniji momenat u sklopu bitke sa ovom nemani. Skupa dugogodišnja istraživanja rezultirala su pojavom mogućnosti da se ovo oboljenje "drži pod kontrolom" moćnim lekovima u obliku kapi. Međutim, i pored toga zaprepašćujuće je nesnalaženje oko tumačenja "normalnih" vrednosti povišenog očnog pritiska, što je jedan od najvažnijih rizik faktora za glaukomatozno oštećenje (ne jedini!). Oko koje već ima evidentna oštećenja svakako će zahtevati niže vrednosti očnog pritiska od standardno normalnih vrednosti!
Već godinama Specijalna bolnica SVETI VID, poput vodećih centara za glaukom u EVROPI tretira ovaj problem prema savremenim stavovima. Uz istaknuta imena evropske oftalmologije, ovde se neguju novi prefinjeniji hirurški pristupi, među kojima i nepenetrantna hirurgija sa implantom u vidu gela,čime se prevazilaze rizici zastarelih, agresivnih i neprilagođenih hirurških tehnika. Kada se suoči sa dijagnozom, prva reakcija pacijenta je neverica. Povišen očni pritisak, kao najčešći manifestni znak oboljenja, sem u vrednostima duplo većim od normalnih, ne boli. U vidnom polju prvo nastaju periferni defekti, dok centralni vid dugo ostaje očuvan, pa pacijent prve simptome i nema. Kada nastupi bol i evidentan defekt u vidnom polju, obično je veliki deo živca već propao, a oštećenja su nepovratna. Terapija u ovom momentu ima za cilj da zaustavi bolest na tom stadijumu, i da pritisak u oku drži pod kontrolom. Moramo demistifikovati problem i pomoæi pacijentu da razume svoju bolest, jer će jedino tako razumeti i potrebu za blagovremenim tretmanom. Ovo je oboljenje doživotno, a blagovremena i adekvatna terapija omogućiće normalan život sa bolesti koja je pod kontrolom (kao i kod visokog krvnog pritiska).
Povišen IOP smatra se najčešćim faktorom rizika. Staro shvatanje da povišene vrednosti očnog pritiska sa ošteæenjem vidnog živca i tipičnim glaukomatoznim "ispadom" u vidnom polju čine glaukom je deficitarno i danas izmenjeno. Povišen IOP će ubrzati nastanak glaukomatoznog oštećenja, ali glaukom "nije jednako" – povišen očni pritisak. Zabeležene su vrlo fine promene u izgledu očnog živca na očnom dnu (papila) u stanjima "relativno" normalnog ili čak nižeg IOP. To je takozvani glaukom normalnog ili niskog pritiska. Vrednosti IOP od 9-21mm Hg uslovno su uzete za normalne. Ali, oko 25 procenata ljudi sa jasnim glaukomatoznim oštećenjem ima pritisak unutar “normalnog”. To znači da se vrednost IOP-a ne sme tumačiti stihijski, već u skladu sa stepenom oštećenja, i prisutnim oboljenjem u porodici (nasleđe) ili postojanjem drugih faktora rizika. Verifikovano oštećenje na optičkom disku, ili defekt u vidnom polju, uz podatak da neko od roditelja ima glaukom, je alarm da se vrednost očnog pritiska tog pacijenta mora spustiti i ispod 16mmHg, do onih niskih vrednosti koje neće dovesti do daljeg oštećenja.Primera radi, kod koronarne bolesti, vrednost krvnog pritiska ili nivo lipida težimo da spustimo niže nego kod zdravih. Isto tako, vrednost od 22mmHg, se ne uzima a priori za glaukom, dok se bolest ne dokaže ili isključi ispitivanjem.
Asimetrija pritiska u oba oka, kao i veće dnevne oscilacije alarmantan su znak za akciju, a takođe i asimetrija u izgledu PNO čak i pri "normalnom" IOP-u.
Povišen očni pritisak ("tvrdo oko") nastaje zbog poremećaja ravnoteže u produkciji i oticanju očne vodice. Veća produkcija u odnosu na oticanje,odnosno otežano oticanje zbog stanja povećanog otpora u “kanalima” kojima očna vodica prolazi, pri normalnoj anatomiji oka i strukturi komornog ugla, karakteriše tzv. glaukom otvorenog ugla. Otežano oticanje postoji i u stanjima izmenjenog komornog ugla (glaukom uskog ili zatvorenog ugla) koje može biti urođeno ili se anatomija menja starenjem. Dalekovidost sa plićom prednjom očnom komorom takođe je predispozicija za glaukom. Glaukom kao sekundarna pojava ("posledica") nastaje u zapaljenjima oka (uveitis) ili povredama, zbog priraslica u komornom uglu. Možemo ga očekivati i kao komplikaciju "sazrevanja" katarakte, kada nabubrelo sočivo sužava prednju očnu komoru i komorni ugao, ili blokira zenični predeo i prekida komunikaciju očne vodice iz zadnje u prednju očnu komoru. Ako se raspadne, ovakva katarakta može dovesti do zapušenja komornog ugla ili sekundarne zapaljenske reakcije – uveitis. Ovo su opasnosti zastarelog stava "o čekanju sazrevanja" napuštenog u oftalmologiji sedamdesetih godina prošlog veka. Mera prevencije je rana operacija katarakte – fakoemulzifikacija (operacija ultrazvukom).
Rane promene kod glaukoma nastaju na nivou nervne, ganglijske ćelije u mrežnjači – u osnovi je defekt u ishrani tkiva usled perfuzionih poremećaja, na šta je nervna ćelija izuzetno osetljiva. Njena osetljivost je veća kod povišenog IOP-a ili oscilacija u IOP-u. Poremećaji perfuzije takođe postoje i kod cirkulatornih smetnji, kao kod suženja karotidnih arterija, nižeg krvnog pritiska, ali i kog visoke kratkovidosti. Ovi faktori rizika mogu pogoršati oštećenje, ali to ne znači da sve osobe sa cirkulatornim poremećajima imaju glaukom. Genetika diktira ponašanje i osetljivost ovih finih struktura u sklopu svih prisutnih faktora rizika. Terapija ima za cilj zaštitu nerva i regulaciju očnog pritiska. Počinje se kapima, a u slučajevima pretećeg akutnog napada kod angularnog glaukoma primenjuje se i laser. Ukoliko maksimalna terapija ne zaustavi napredovanje bolesti, hirurgija je zakon. Potrebno je brzo reagovati dok ne propadne vidni živac. Hirurgija na slepom oku kod glaukoma je etički problem, jer je besmislena. Lekar koji ne poznaje ovu problematiku, morao bi blagovremeno pacijenta uputiti na pravo mesto. Nekritično tumačenje vrednosti očnog pritiska neusklađeno sa stepenom oštećenja ima katastrofalan kraj. Pod "maksimalnom terapijom" podrazumevamo sve raspoložive mogućnosti za kontrolu bolesti kapima, imajuæi u vidu starost pacijenta. Kod mlađih (30-40 godina) sa evidentnim pogoršanjem na već dva leka, treba ozbiljno razmišljati o hirurgiji. To su ljudi kojima predstoji još dosta godina borbe sa glaukomom, a dugogodišnja primena ovih medikamenata nije potpuno bezazlena. Mada moćni, ovi lekovi imaju neželjenih dejstava, pa i kontraindikacija. Pod dugogodišnjom terapijom "biologija" tkiva se menja, što smanjuje efekat kasno izvedene hirurgije. Hirurška procedura ima za cilj da obezbedi ravnotežu između stvaranja i oticanja očne vodice. Izbor momenta za operaciju kao i prave metode ili kombinacije metoda, zavisi od tipa glaukoma i nivoa IOP-a koji se želi postići, a željena vrednost se procenjuje prema ponašanju bolesti, dužini leèenja i stepenu oštećenja.
S obzirom na delikatnost problema, ovu odluku treba prepustiti samo izuzetnim struènjacima koji do najfinijih detalja poznaju problematiku, prednosti i nedostatke svih danas ponuđenih hirurških moguænosti i suvereno vladaju ovim tehnikama. Nekritična primena, pošto-poto, uvek iste agresivne, neprilagođene hirurške tehnike, svakako doprinosi porastu slepe populacije kod nas. Ovakva hirurgija "otiska" je katastrofalna za pacijenta i neprimerena stavovima savremene oftalmologije.
Bazična dijagnostika, usklađivanje vrednosti IOP-a prema izgledu papile, blagovremeni početak lečenja kapima, uz alarmiranje svake novonastale atipične promene, od neprocenjive je koristi u dobrom vođenju bolesti , ukoliko se ozbiljno shvati. Uz bolju organizaciju, ovo ne bi trebalo da bude veći problem na nivou primarne i sekundarne zdravstvene zaštite, a od ogromnog je značaja u borbi protiv slepila od glaukoma. Ovakve stavove i savremeni pristup leèenju glaukoma uveli smo u zemlju i formirali centar za lečenje ovog oboljenja na čelu sa evropskim expertom u ovoj oblasti –Prof Dr S. Pitrovom. Primenom savremenih mogućnosti lečenja i hirurškim procedurama ovo oboljenje se uspešno stavlja pod kontrolu.
Nepoznate reèi:
IOP – intraokularni, očni pritisak
Papila vidnog živca, PNO, optik disk – početak, glava očnog živca
Perfuzija – snabdevanje tkiva krvlju
