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Reflujo gastroesofágico - tu.archivo



Reflujo gastroesofágico
Reflujo gastroesofágico - reflujo



Reflujo gastroesofágico:
un intento de clarificar conceptos
Francisco Larraín B.1; Ernesto Guiraldes C.1

Resumen

El reflujo gastroesofágico (RGE) es uno de los temas de gastroenterología pediátrica que tal vez suscite mayor controversia. Pese a las numerosas publicaciones aparecidas en los últimos años, persiste aún bastante confusión respecto a sus aspectos conceptuales y prácticos, lo que se traduce con frecuencia en un manejo inadecuado de los pacientes que lo presentan. La mayor confusión conceptual deriva de la dificultad de discriminar entre lo que constituye un reflujo fisiológico de uno patológico. La existencia de numerosas técnicas de estudio que se han desarrollado en los últimos años indica que ninguna de ellas es completamente satisfactoria; por otra parte la utilización de dichas técnicas no siempre es la más adecuada. En el presente artículo se hace una discusión crítica del tema en relación a los aspectos conceptuales, patogénicos, diagnósticos y terapéuticos, en base a las publicaciones más recientes aparecidas en la literatura médica.
(Palabras clave: reflujo gastroesofágico, esofagitis, vómito, pH esofágico, síndrome bronquial obstructivo.)

Gastroesophageal reflux: an attempt to clarify concepts

Gastroesophageal reflux is one of the subjects in paedriatric gastroenterology that perhaps provokes the biggest controversy. In spite of numerous publications appearing in the last few years, there still exists confusion with respect to theoretical and practical concepts, which frequently results in an inadequate management of patients. The biggest confusion arises from the difficulty in discriminating between physiological and pathological reflux. The existence of numerous techniques for studying reflux, which have been developed in the last few years, indicates that none of them is completely satisfactory, and on the other hand the use of these techniques is not always the best choice. In this article we make a critical appraisal of the subject in relation to aspects theoretical, pathological, diagnostical and therapy, based on the most recent publications in the medical literature.
(Key words: gastroesophageal reflux, pediatrics, esophageal pH.)


INTRODUCCIÓN
Entre los diversos temas de gastroenterología pediátrica, pocos han suscitado tanta controversia en los últimos años, como el reflujo gastroesofágico (RGE). En las dos últimas décadas se han desarrollado nuevas técnicas de estudio y han aparecido numerosas publicaciones acerca de su patogenia, cuadro clínico, métodos de estudio y tratamiento; pese a lo cual aún persiste confusión en algunos respecto a sus aspectos conceptuales y prácticos. A esta contribuyen la gran variedad de síntomas que han sido atribuidos al RGE –no siempre apoyándose en los mejores principios de la medicina basada en evidencias– y la dificultad en poder discriminar entre lo que es fisiológico y patológico. Estos problemas conceptuales y de práctica clínica se traducen con frecuencia en manejo inadecuado de los pacientes, solicitándose muchas veces exámenes innecesarios y costosos, o bien indicándose tratamientos inadecuados y riesgosos.


CONCEPTO
El término RGE es meramente descriptivo y se refiere al paso involuntario, retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago torácico. Es un fenómeno fisiológico que ocurre a lo largo de toda la vida, por lo que es necesario diferenciar este RGE fisiológico (hecho normal que no produce síntomas ni signos de daño tisular, ocurre en individuos sanos y es muy frecuente en lactantes) del RGE patológico o "enfermedad por RGE", que es aquella condición capaz de producir síntomas o lesión histológica del esófago, así como consecuencias adversas en otros sistemas.

También se debe diferenciar un episodio aislado de reflujo del RGE persistente. Muchas veces se asigna un significado patológico a episodios aislados de reflujo fisiológico detectados en un estudio radiológico o cintigráfico, en lactantes absolutamente sanos. Normalmente en todo examen imagenológico se detectan los episodios fisiológicos de RGE que correspondan, por una simple razón estadística, más aún cuando el procedimiento no representa una situación real sino que introduce sustanciales artefactos técnicos como los intentos de vomitar que muchos niños presentan durante dichos procedimientos, la observación del niño en decúbito supino forzado (en que es esperable se produzca RGE como respuesta normal) y el llamado "sifonaje de agua", técnica destinada expresamente a inducir RGE y que curiosamente todavía se practica en algunos centros.

Los niños con RGE patológico habitualmente tienen una mayor frecuencia o duración de los episodios de reflujo, la cuantificación de estos mediante el registro continuo del pH intraesofágico puede ayudar a diferenciarlos de lo que ocurre en condiciones más fisiológicas. Aunque existe una continuidad entre lo normal y lo patológico, no se debería establecer una división entre ambos sólo cuantificando la frecuencia y duración de los episodios de reflujo, sino valorando la aparición de complicaciones o síntomas, y correlacionándo los episodios con los síntomas en estudio.


PATOGENIA
El principal mecanismo antirreflujo es la competencia del esfínter esofágico inferior (EEI) o esfínter gastroesofágico. Con frecuencia los episodios de RGE se producen por relajaciones transitorias del EEI, no relacionadas con la deglución, y en menor grado por aumento de la presión abdominal que vence la presión esfinteriana. En los lactantes y recién nacidos esto constituye un mecanismo adaptativo que permite la emisión del eructo acompañado o no de contenido gástrico, o es respuesta a la distensión de las paredes del estómago, especialmente después de la alimentación. De esta manera, los receptores de distensión presentes en las paredes gástricas permiten evitar la sobredistensión que se produce ante volúmenes elevados de alimentos y aire deglutidos. Así, paradójicamente, los lactantes alimentados al pecho que están subiendo perfectamente bien de peso o tienen inclusive sobrepeso, suelen presentar episodios de RGE más frecuentes.

En ciertos pacientes con RGE puede haber disminución de la presión basal del EEI, aunque la relajación transitoria e inadecuada del EEI es el principal mecanismo involucrado en el RGE. Otros mecanismos que colaboran a la resistencia total para el control del reflujo son los factores anatómicos, como el ángulo de His y la compresión de las fibras diafragmáticas. Junto con el EEI, estos factores determinan la resistencia total de la unión gastroesofágica.

En la patogenia de la esofagitis pueden intervenir: alteración del barrido esofágico, composición del material refluido, incompetencia de los mecanismos antirreflujo, resistencia de la mucosa esofágica y retardo del vaciamiento gástrico. Estos factores favorecen el contacto del ácido con el epitelio esofágico, lo que constituye el evento central en la producción de la enfermedad. La composición del material refluido consiste principalmente en hidrogeniones y pepsina en el reflujo ácido y con menor frecuencia sales biliares, enzimas pancreáticas y lisolecitina en el reflujo alcalino. Por otra parte, en la resistencia de la mucosa esofágica influyen la presencia de moco, capa de células mucosas, vascularización y capacidad de regeneración celular.

El barrido esofágico es la capacidad del esófago de vaciar el material refluido, para evitar su contacto prolongado con la mucosa esofágica. Si está alterado pueden producirse con mayor facilidad lesiones de la mucosa esofágica. El barrido depende fundamentalmente del peristaltismo esofágico y en menor medida de la ley de la gravedad. Debido a esto, es importante considerar no sólo el número de episodios de reflujo sino también el tiempo que este material refluido está en contacto con la mucosa esofágica.

Los pacientes que han sido operados de atresia esofágica tienen habitualmente una disfunción esofágica severa con alteración del peristaltismo esofágico, lo que los hace muy susceptibles a desarrollar complicaciones, especialmente esofagitis. Asimismo, los pacientes neurológicamente dañados sufren complicaciones parecidas. Todos estos pacientes, como los que sufren enfermedades miopáticas, constituyen un subgrupo particularmente proclive a desarrollar esofagitis y también aspiración, y son los que requieren un enfoque preventivo para evitarles las complicaciones.

La patogenia de algunas manifestaciones respiratorias asociadas al reflujo puede comprender alteraciones en los mecanismos convencionales antirreflujo y otras que no están muy bien estudiadas como alteraciones de la función del esófago superior o de los mecanismos de protección de la vía aérea, que pueden ser responsables de ciertos procesos aspirativos asociados al RGE en pacientes susceptibles. Asimismo, las respuestas reflejas anormales del tracto respiratorio a la acidificación del esófago son probablemente responsables de algunos de estos trastornos respiratorios.

De esta manera, diferentes combinaciones de estos factores patogénicos podrían explicar la gran diversidad de síntomas que se han atribuido a la enfermedad por RGE en los grupos de pacientes de riesgo.


EPIDEMIOLOGIA Y CLÍNICA
El RGE fisiológico que se manifiesta por regurgitaciones (eliminación pasiva de contenido gástrico, no precedido de náuseas) postprandiales aisladas, que no compromete el estado nutricional, es notablemente frecuente en lactantes normales, especialmente cuando están en posición supina, durante los minutos que siguen a una alimentación láctea y al ser incorporados para ayudarles a eliminar los eructos. Es excepcional que el lactante regurgite durante el sueño, hecho demostrado en estudios de pH-metría.

La historia natural del RGE fisiológico es de una gradual disminución de la frecuencia y volumen de las regurgitaciones, las que se hacen muy poco manifiestas después de los seis meses y francamente raras después del año de edad. La máxima incidencia de las manifestaciones clínicas del RGE fisiológico ocurre entre el mes y los cuatro meses de edad.

En los niños mayores (preescolares y escolares) el RGE genuino tiende a tener síntomas diferentes, a ser más rebelde y difícil de tratar; suele responder al tratamiento médico, pero tiende a recaer cuando este es suspendido.

Hay algunos factores que pueden agravan el RGE, como la obesidad, la exposición al humo de cigarrillo, las enfermedades respiratorias subyacentes (fibrosis quística, displasia broncopulmonar) y la posición supina.

Es importante distinguir en este grupo de edad las otras causas de vómito y regurgitación frecuentes (que son más comunes que el RGE primario), tales como los vómitos presentados como conducta manipulativa, los vómitos cíclicos, aquellos secundarios a hiperreactividad bronquial u otras enfermedades pulmonares, los secundarios a hipertensión intracraneana y a enfermedades digestivas crónicas y afecciones metabólicas.

Las manifestaciones clínicas que se pueden atribuir al RGE son muy variadas y se pueden clasificar en los siguientes grupos: a) regurgitaciones y vómitos, b) desnutrición (en algunos pacientes), c) síntomas derivados de la esofagitis: pirosis, dolor retro-estemal, disfagia y hemorragia digestiva; en lactantes se ha propuesto que la irritabilidad y el rechazo de la alimentación pudieran considerarse como equivalentes a los otros síntomas nombrados, d) síntomas respiratorios: neumonías recurrentes por aspiración, tos crónica, asma bronquial, crisis de apnea obstructiva, y e) misceláneas: hipo, síndrome de Sandifer.

Las regurgitaciones y los vómitos en menor grado pueden ser considerados los síntomas más frecuentes de RGE en lactantes menores de un año. Habitualmente ocurren en el período postprandial inmediato y su frecuencia se incrementa con los alimentos de consistencia líquida. No comprometen el estado nutricional sino sólo en casos excepcionales en los que se ha producido una esofagitis o cuando coexisten con una hernia hiatal. La regurgitación puede ser considerada un fenómeno normal en recién nacidos y lactantes menores salvo si se mantiene por muchos meses pese a tratamiento médico de reflujo o bien si compromete el estado nutricional. Por lo general, en un niño con regurgitaciones y/o vómitos habituales y compromiso del estado nutricional, es mucho más probable que exista una enfermedad subyacente que cause todas es-tas manifestaciones (malformaciones digestivas, infecciones, hipertensión intracraneana, enfermedades metabólicas, cardiopatías, enfermedad celíaca, fibrosis quística, etc.) a que sea consecuencia de un RGE primario.

La mayoría de los lactantes con RGE que presentan regurgitaciones y vómitos son eutróficos y "lucen sanos", no requieren de exámenes especiales para documentar una situación que es clara a simple vista. Es frecuente, sin embargo, que estos niños sean sometidos a procedimientos (estudio radiológico, cintigráfico, registro continuo de pH intraesofágico, etc.) que no agregan ninguna información y que muchas veces son costosos, molestos y van a contribuir a que se tomen conductas desproporcionadas, inclusive el tratamiento quirúrgico, que de ningún modo está indicado en las circunstancias descritas.

La esofagitis es infrecuente como complicación en el lactante eutrófico con RGE que presenta regurgitaciones o vómitos habituales, a no ser que exista una alteración de la motilidad esofágica, con disminución de la capacidad de barrido o una hipotética alteración de la resistencia del epitelio esofágico. Hay algunos grupos de pacientes que tienen tendencia a desarrollar esofagitis, como son los pacientes con enfermedad neurológica grave, con hernias diafragmáticas, los que han sido intervenidos por una atresia esofá-gica y los que presentan trastornos acentuados de la motilidad esofágica.

En lactantes, el llanto, la irritabilidad, los trastornos del sueño, el rechazo de la alimentación y aun la rumiación pueden sugerir esofagitis y pueden considerarse como equivalentes al dolor retroesternal, ardor o la pirosis del niño mayor. Los pacientes con ulceraciones esofágicas se quejan habitualmente de disfagia y dolor al deglutir los alimentos, y pueden presentar además anemia ferropriva por sangramiento oculto, hemate-mesis o melena. La esofagitis puede terminar produciendo una estenosis del tercio distal del esófago por edema de la pared y ulterior cicatrización. Ante la sospecha de esofagitis el examen de elección para confirmarla es la endoscopia.

Suele ser difícil determinar la relación causa efecto entre el RGE y los síntomas respiratorios en niños. Dada la proximidad de la tráquea al esófago y la coordinación precisa que es requerida entre la epiglotis (que evita el paso del contenido del esófago hacia la tráquea) y los movimientos peristálticos del esófago, los síntomas respiratorios se han atribuido con frecuencia a la aspiración del contenido esofágico hacia la vía aérea. Esta complicación es realmente rara y se tiende a sobrevalorarla. Estos síntomas son variados y a veces se presentan en ausencia de patología digestiva, e incluyen neumonías recurrentes por aspiración, tos crónica, asma bronquial y crisis de apnea obstructiva. La asociación entre neumonías aspirativas, asma bronquial o bronquitis y RGE suele ser difícil de demostrar, en ocasiones el reflujo en esas patologías puede ser secundario a la tos y no ser el agente etiológico. La evaluación de un paciente con estos síntomas debe ser cuidadosa para no culpar erróneamente al reflujo como agente causal y por otro lado para descartar otras patologías. Está bien establecida la asociación de neumonías repetidas con RGE en pacientes hospitalizados con daño neurológico y retraso psicomotor, de modo que en estos pacientes el RGE será probablemente un agente etiológico importante, si no el único. En el caso de asma bronquial en el lactante, la existencia de historia familiar de asma y de alergia en general, hace poco probable que los síntomas de asma bronquial sean secundarios al reflujo. Respecto a las crisis de apnea y cianosis, las experiencias publicadas en la literatura muestran que el RGE es en verdad una causa relativamente rara de crisis de apnea y cianosis; en estos casos la realización de una polisomnografía con registro continuo del pH esofágico hace posible establecer la asociación cuando los episodios de RGE preceden a los de apnea.

En el estudio de pacientes con cuadros respiratorios sin síntomas digestivos, el registro prolongado del pH esofágico tiene su máxima utilidad cuando se quiere establecer una relación causa efecto entre estos síntomas y el RGE.

Por último, hay dos manifestaciones de RGE acerca de las cuales hay muy poco publicado: el hipo (que puede observarse con frecuencia en lactantes menores y ocasionalmente en adultos) y el síndrome de Sandifer, que es muy poco frecuente y consiste en una hiperextensión o flexión marcada del cuello hacia un lado, que puede representar una respuesta al dolor en casos de esofagitis.


DIAGNÓSTICO

En el caso de los lactantes que presentan el cuadro clínico característico de RGE, con regurgitaciones y vómitos postprandiales, sin complicaciones, no es necesario realizar procedimientos para confirmar el diagnóstico, ya que ellos sólo van a corroborar la evidencia clínica. En cambio sí va a ser necesario practicar exámenes en aquellos casos en los que la evolución clínica no sea satisfactoria, pese a un tratamiento bien llevado, o bien ante la sospecha de complicaciones como la esofagitis. También serán necesarios en aquellos casos en los que no existe seguridad de la relación causa-efecto entre la sintomatología del paciente y el RGE, y cuando hay fuertes sospechas clínicas de que este interviene en la patogenia, como ocurre en las neumonías aspirativas o sospecha de aspiración reiterada.

El estudio radiológico contrastado del tubo digestivo fue una de las primeras técnicas utilizadas en el estudio del RGE en niños. Es un examen que posee una alta sensibilidad (es decir muestra la mayoría de los episodios de RGE ocurridos en un lapso); sin embargo su especificidad es baja y muchas veces no permite diferenciar con certeza RGE fisiológico del RGE patológico. Aunque algunos estudios iniciales, décadas atrás, sugirieron que la mayoría de los niños con RGE tenían una hernia hiatal, posteriormente se demostró que esto no era correcto y que sólo ocurre excepcionalmente, en especial en niños con daño neurológico grave.

La cuantificación del reflujo en diferentes grados, utilizada por algunos radiólogos en los estudios baritados, no tiene mucha utilidad clínica, especialmente en lo que se refiere a la altura que alcanza el material refluido en el esófago, pues no se ha demostrado que esta se correlacione adecuadamente con la presencia de reflujo patológico, con el pronóstico o las complicaciones. Es lógico suponer que si un determinado lactante evidencia episodios de regurgitación frecuente, el contenido refluido ha de haber pasado necesariamente a través de todos los segmentos del esófago, para llegar a su boca, de modo que la constatación de que el bario refluye hasta el tercio inferior, medio o superior del esófago, no añade nada a la evidencia directa ya obtenida de la observación clínica. Por lo tanto, no debe hacerse una categorización del RGE radiológico empleando términos como leve, moderado o severo, ya que sólo deberían aplicarse en un contexto clínico, histopatológico o de pronóstico. La categorización mencionada no está validada en la literatura internacional y muy probablemente tenga vigencia sólo a nivel local.

Si el RGE es constante, casi constante o si se determina que hay tendencia al paso del material a la vía aérea, evidentemente, estos son hechos que orientan hacia una franca situación patológica.

No se deben emplear técnicas de provocación del RGE en este procedimiento (compresión abdominal, inclinación de la mesa del examen, sifonaje de agua, etc.), ya que con ello se incrementa significativamente la posibilidad de error diagnóstico, al aumentar artificialmente los episodios de RGE. Tampoco los estudios baritados son útiles para cuantificar exactamente el tiempo de vaciamiento gástrico, pues el bario es fisiológicamente inerte y no activa los mecanismos duodenales normales que modulan el vaciamiento gástrico. Puede, sin embargo, entregar una orientación general del vaciamiento del estómago, lo que puede ser muy útil en ciertas situaciones. Tomando en consideración estas limitaciones, se puede decir que la mayor utilidad de este examen está en poder estudiar la indemnidad anatómica del esófago, estómago y duodeno, y para descartar la presencia de una hernia hiatal grande o una estenosis esofágica, pilórica o duodenal. Por tanto, debería solicitarse en niños con síntomas severos de RGE, en que se sospecha una anormalidad anatómica, o en aquellos casos en los que no hay respuesta adecuada a las medidas terapéuticas bien aplicadas, dentro de un plazo razonable.

La cintigrafía gastroesofágica no es tan confiable como el estudio radiológico para detectar una obstrucción anatómica u otras anormalidades, pero sí es un procedimiento muy útil en la evaluación del vaciamiento gástrico y conviene efectuarla de rutina en los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente del reflujo. Esta evaluación permitirá decidir la necesidad de efectuar un procedimiento adicional que facilite el vaciamiento gástrico, si este está retardado. La cintigrafía permite además demostrar el paso del contenido esofagogástrico al tracto respiratorio, lo que la hace una técnica útil en la detección de este fenómeno, en los niños que se sospecha aspiración pulmonar.

La ultrasonografía es una técnica difícil de realizar, ya que necesita una observación prolongada de la unión gastroesofágica y además su resolución anatómica no es buena. Por todo lo anterior, este examen no se considera útil en la investigación del RGE en el niño.

La manometría esofágica consiste en la medición de la presión de los esfínteres esofágicos superior e inferior, y la evaluación de la motilidad esofágica. Inicialmente se pensó que este examen podría ser de gran utilidad en la evaluación del RGE en el niño, sin embargo no predice en forma adecuada la existencia o no de RGE patológico, salvo en los casos en los que las presiones del esfínter esofágico inferior son extremadamente bajas o cuando existe una franca alteración de la motilidad del esófago. Caso aparte es la acalasia esofágica, condición rara en niños, en la cual existe una ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior. En los casos de esofagitis se han observado alteraciones de la motilidad esofágica a nivel del esófago distal, con disminución de la frecuencia y amplitud de los movimientos peristálticos, y aparición de contracciones simultáneas. La pérdida de la actividad peristáltica del esófago distal puede ser la responsable del enlentecimiento del barrido esofágico, que aparece en los pacientes con esofagitis acentuada. El tratamiento de la esofagitis, ya sea médico o quirúrgico, podría mejorar estas alteraciones y permitiría recuperar la actividad peristáltica normal del esófago, excepto en niños con daño neurológico o retraso psicomotor severo, en los cuales las alteraciones de la motilidad esofágica son de origen neurológico y no mejoran con el tratamiento de la esofagitis.

El registro prolongado del pH esofágico, o pH-metría de 24 horas, muestra las variaciones de pH esofágico que resultan de los episodios de RGE durante un período prolongado (24 horas). Operacionalmente, en este examen se define como reflujo gastro-esofágico todo episodio de caída del pH esofágico bajo 4. Es crucial que la calibración del electrodo, la posición de este en el esófago, y el registro cuidadoso de los síntomas y diversas instancias que ocurren (alimentación, postura, ciclo sueño-vigilia, etc.) sean estrictamente supervisados. Es un procedimiento que sólo debe realizarse por profesionales bien entrenados en su ejecución y con experiencia en niños. El examen no permite determinar el volumen de material refluido, pero sí puede detectar la frecuencia y duración de los episodios de reflujo, la duración del episodio más largo etc., y también, lo que es más importante, la asociación de los episodios de reflujo con los síntomas que motivaron el examen. Así, se ha demostrado que todos los individuos normales, especialmente los lactantes, tienen episodios de reflujo, principalmente en el período postprandial, y se ha podido establecer la frecuencia de los episodios de reflujo en los diferentes grupos etarios. Una dificultad para la realización de este examen es que los lactantes y niños menores deben hospitalizarse, en niños mayores es posible efectuar el estudio en forma ambulatoria.

Un comité de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica publicó pautas sobre esta técnica y sus indicaciones, donde señala numerosas exigencias técnicas y de interpretación, lo que –nuevamente– obliga a un entrenamiento riguroso del personal que lo efectúe. Con relación a las indicaciones, señala: "en las siguientes situaciones clínicas se ha considerado que el monitoreo prolongado de pH no es necesario o no presta utilidad: a) regurgitación habitual en los lactantes, b) esofagitis, demostrada ya a través de la endoscopia, c) disfagia"; por otra parte "en las siguientes situaciones clínicas se considera que el monitoreo prolongado de pH es generalmente de utilidad: a) neumonía recurrente, b) síntomas laríngeos recurrentes, c) investigación de dolor retroesternal", y que "en otras situaciones, el monitoreo prolongado puede ser útil: a) apnea infantil con una polisomnografía simultánea, después de descartadas las etiologías más frecuentes, b) extrema irritabilidad y rechazo de la alimentación en lactantes, c) investigación de hiperreactividad bronquial de causa oscura, después de descartadas las causas habituales".

La esofagoscopia permite la visión directa de la mucosa esofágica y tomar muestras para biopsia, que a su vez permite determinar el grado de la esofagitis histológica. Se debe efectuar ante la sospecha clínica de esofagitis. Desde el punto de vista endos-cópico, la presencia de erosiones o de ulceraciones son signos claros de esofagitis; algunos han interpretado como signo de esofagitis la presencia de eritema, sin embargo es un hallazgo subjetivo que carece de significado patológico. En general la interpretación de la biopsia no es fácil y debe ser hecha por un patólogo experimentado. Ocasionalmente el estudio histológico del esófago distal puede mostrar una alteración metaplásica conocida como "esófago de Barrett", en pacientes con esofagitis muy severas y de evolución crónica. Esta alteración tiene potencial de malignización, no se conoce bien su prevalencia y trascendencia en la infancia, y su diagnóstico requiere de una gran experiencia histopatológica.


TRATAMIENTO
Los objetivos fundamentales del tratamiento en los pacientes con RGE son aliviar los síntomas y evitar las complicaciones. Los diferentes aspectos del tratamiento están orientados a mejorar las distintas alteraciones fisiopatológicas descritas. Antes de referimos en detalle a los variados recursos terapéuticos de que se dispone en la actualidad, es necesario tener en consideración que en los lactantes los síntomas tienden a desaparecer espontáneamente en la mayoría de los casos durante los primeros meses de vida. Por ello, la primera medida será ponderar juiciosamente si el paciente tiene o no aparentes repercusiones clínicas de su cuadro de regurgitación habitual y/o vómitos. Dado que en muchos casos el principal problema visible es una excesiva ansiedad de los padres (particularmente de la madre), y no un real impacto en la salud del niño, las medidas a adoptar se deben centrar en explicar que los síntomas son propios de la edad y condición maduracional del niño, que tienden a desaparecer gradualmente con el tiempo, que no afectan su crecimiento y desarrollo u otros aspectos de la salud global, y que hay un importante riesgo de iatrogenia si la ansiedad de los padres los lleva a tomar medidas precipitadas o a entrar en una sucesión de consultas médicas innecesarias. En en algunos casos puede haber un componente de depresión puerperal en la madre, el que influye en su excesiva ansiedad y en su futura toma de decisiones.

El RGE puede ser tratado en forma conservadora, farmacológica o quirúrgica. En términos generales puede decirse que el tratamiento conservador (medidas posturales y técnicas alimentarias) se emplea en niños con reflujo gastroesofágico fisiológico, el tratamiento farmacológico se agrega al tratamiento conservador, en niños con enfermedad por RGE (vómitos abundantes y muy frecuentes que puedan comprometer el estado nutricional, sospecha de esofagitis, sintomatología respiratoria, etc.), y el tratamiento quirúrgico se reserva para aquellos pacientes con enfermedad por RGE que no mejoran con tratamiento médico o que tienen síntomas muy severos que ponen en serio riesgo la salud del niño, o si hay alteraciones anatómicas como la hernia hiatal. También en casos seleccionados de pacientes con recaídas cada vez que se suspende la terapia farmacológica, en los que este enfrenta un tratamiento de por vida.

Respecto a las medidas dietéticas, existe diversidad de opiniones y poca evidencia rigurosamente comprobada. Es conveniente racionalizar la alimentación, en especial la alimentación láctea. Si el niño es amamantado, conviene revisar la técnica de amamantamiento y asegurarse que la madre no tiene un reflejo eyectolácteo exagerado. Si así es, conviene modificar la técnica de amamantamiento, mediante extracción manual de cierta cantidad de leche previa o bien colocando al niño en una posición vertical a horcajadas sobre el muslo de la madre. Obviamente, es indispensable instruir a la madre en que no conviene suplementar al lactante con fórmulas artificiales, ya que esto aumenta innecesariamente los volúmenes que llegan al estómago.

En el caso de lactantes alimentados en forma artificial, es útil revisar la preparación de los biberones por la posibilidad de que la concentración de solutos o el volumen de leche sean excesivos. Algunos autores aconsejan fraccionar la alimentación (lo que disminuye el volumen de cada comida y evita la distensión excesiva del estómago), disminuir el aporte de grasas (que retardan el vaciamiento gástrico), suprimir alimentos cítricos, los que contienen cafeína y los que distienden el estómago (bebidas carbonata-das), y también espesar la alimentación. El fraccionamiento de la alimentación es una medida empírica, cuya eficacia no ha sido en general estudiada prospectivamente en forma rigurosa y debería ser sometida a más evidencias. El espesamiento de la fórmula podría ser útil en aquellos niños cuyo síntoma fundamental está constituido por las regurgitaciones y los vómitos postprandiales, puede hacerse con cereales u otro tipo de espesantes en base a geles, como algunos preparados comerciales. Con estudios de pH-metría esofágica no se ha demostrado que el espesamiento reduzca los episodios de RGE, sin embargo disminuye las regurgitaciones visibles, los vómitos y el tiempo de llanto de los lactantes, probablemente porque prolonga la sensación de saciedad. Se ha sugerido que fórmulas espesadas con cereales de arroz promueven la aparición de tos postprandial en pacientes con reflujo gastroesofágico, se desconoce la fisiopatología y el significado clínico que podría tener este fenómeno, pero esto hace aconsejable espesar la alimentación solamente en aquellos pacientes que presentan muchas regurgitaciones.

El poner al lactante con RGE en posición supina en 45 grados o semisentado en una silla "tipo nido" no es útil para disminuir el RGE, hecho demostrado con estudios de registro prolongado de pH esofágico, inclusive el RGE puede aumentar en tales posiciones. En cambio, numerosos estudios han podido demostrar que la posición que más consistentemente reduce el número y la duración de los episodios de RGE es la decúbito prono, ya que en esa postura el esfínter esofágico inferior se encuentra en posición elevada con respecto al estómago y además se favorece el vaciamiento gástrico. Debido a que algunos estudios recientes han asociado, en forma estadística, el uso de la posición en decúbito prono al dormir, con la tendencia a la muerte súbita del lactante, es aconsejable utilizar la posición ventrolateral derecha a esta edad para evitar dicho riesgo.

Otras medidas consisten en evitar la utilización de ropa muy ajustada, evitar la aspiración pasiva de humo de cigarrillo y en los niños mayores el hábito de fumar, así como el uso de medicamentos que aumentan la tendencia al RGE (atropínicos, teofilinas, isoproterenol etc.).

El tratamiento farmacológico incluye la utilización de agentes procinéticos e inhi-bidores de la secreción de ácido. En todos los niños con síntomas excesivos de RGE puede utilizarse un procinético, tratamiento al que se agregan inhibidores de la secreción de ácido en los pacientes con esofa-gitis. Los inhibidores de la bomba de proto-nes (omeprazol y símiles) son los fármacos más confiables en este caso. Los inhibido-res de la secreción de ácido no deberían utilizarse como medicamento único en casos de enfermedad por RGE complicada (enfermedad respiratoria, ulceraciones esofágicas, estenosis esofágica o esófago de Barrett), por el papel patogénico que pueden tener el vaciamiento gástrico alterado en estos pacientes. En estos casos, sería aconsejable emplear además procinéticos.

El primero de los agentes procinéticos utilizados fue el betanecol, que es una droga colinérgica que aumenta la presión del EEI y la peristalsis esofágica, pero no modifica el vaciamiento gástrico. Su mayor utilidad está en que aumenta la velocidad del barrido esofágico. Puede usarse en casos excepcionales en niños que no responden a la terapia con otros procinéticos. No puede utilizarse en pacientes con problemas respiratorios porque provoca broncoespasmo.

La metoclopramida es un antagonista de la dopamina y aumenta la presión del EEI, la peristalsis y la velocidad del vaciamiento gástrico. Es más efectiva que el betanecol y fue muy utilizada en épocas pasadas en el tratamiento del RGE en lactantes, pero ha perdido su popularidad por la alta frecuencia con que produce efectos adversos, aun con su uso en dosis cercanas a las dosis terapéuticas. Los efectos colaterales más frecuentes son los síntomas extrapiramidales, los que pueden ser marcados en algunos niños. Por esta razón actualmente no es aconsejable su uso en lactantes. Aun en niños mayores no se debiera utilizar en dosis superiores a 0,1 mg/kg/dosis, 4 veces al día.

La domperidona es, al igual que la meto-clopramida, un antagonista de la dopamina, con acciones farmacológicas similares, aunque al parecer su efecto es bastante más moderado. Tiene la ventaja de que no cruzaría la barrera hematoencefálica y por lo tanto puede utilizarse con mayor seguridad. La dosis es de 0,1 a 0,3 mg/kg/dosis, cada 8 horas. Su eficiencia terapéutica ha sido debatida y parece ser, en todo caso, más bien moderada.

El último procinético que apareció para el tratamiento del RGE, y que es probablemente el más utilizado en la actualidad, es la cisaprida. Esta droga potencia la liberación de acetilcolina de las terminaciones postganglionares de los plexos mientéricos, estimulando la musculatura lisa de todo el tracto gastrointestinal, acelerando el vaciamiento gástrico y aumentando la velocidad del tránsito intestinal desde el esófago hasta el recto. Sus efectos terapéuticos son leves o moderados y la dosis sugerida es de 0,1 a 0,2 mg/kg/dosis, hasta 4 veces al día. Recientemente se empezaron a describir efectos adversos, caracterizados fundamentalmente por la aparición de arritmias en algunos pacientes. Las conclusiones de la Sociedad de Gastroenterología Pediátrica Norteamericana respecto de la cisaprida fueron que es un medicamento útil en el tratamiento del RGE en el niño, su efecto adverso más serio es que puede prolongar la repolarización cardíaca (prolonga el intervalo QT), provocando la aparición de arritmias, efecto que se correlaciona con su concentración plasmática y puede aumentar por la utilización simultánea de algunos medicamentos que inhiben el citocromo P 450 (macrólidos: eritromicina y claritromicina; antifúngicos: fluconazol, miconazol y keto-conazol) ya que la cisaprida es metabolizada en el hígado por el citocromo P 450. También en casos de prematurez o compromiso hepático existe disminución de la actividad del citocromo P 450. Las alteraciones electrolíticas (sodio, potasio, magnesio) pueden aumentar el riesgo de arritmias y probablemente esta alteración se acentúe con el uso de cisaprida.

En base a lo señalado, para minimizar el riesgo de aparición de arritmias, la cisaprida no se debe utilizar asociada a los medicamentos señalados, tampoco en niños prematuros con daño hepático o con alteraciones electrolíticas. La dosis utilizada no debiera exceder los 0,8 mg/kg/día, dividida en 3 o 4 dosis, sin exceder la dosis recomendada para adultos de 20 mg 4 veces al día.

Debido a la relación existente entre la exposición al ácido y el daño de la mucosa esofágica, los medicamentos más útiles para tratar la esofagitis son los inhibidores de la secreción de ácido. Los más utilizados son la ranitidina, la famotidina (que son antagonistas de los receptores H2 de la célula parietal), y el omeprazol (que es un antagonista de la Na K ATPasa de la célula parietal). La ranitidina se indica en casos de esofagitis leve o moderada, en dosis de 6 mg/kg/día cada 12 horas (hasta 150 mg cada 12 horas), y no se han descrito efectos colaterales con su uso en niños aún por períodos prolongados. El omeprazol es un inhibidor muy potente de la secreción ácida y es más efectivo que la ranitidina en el tratamiento de la esofagitis de mayor cuantía. La preocupación que existía por los efectos secundarios que podía producir el omeprazol, al ser utilizado por períodos prolongados en niños (hipergastrinemia y sobrecrecimiento bacteriano), ya parece no justificarse, y no se han observado efectos adversos preocupantes. En seguimientos por más de 10 años en niños tratados con omeprazol por esofagitis severa, sólo se ha constatado hiperplasia de las células parietales y aparición de pólipos benignos del fondo gástrico en algunos de estos. Estos estudios plantean que el tratamiento prolongado con omeprazol es una alternativa válida a la cirugía anti-RGE en niños. La dosis recomendada es de 0,7 mg/kg/día. Por las características farmacológicas del medicamento, se recomienda que la dosis se administre junto con la primera comida del día.

El tratamiento quirúrgico del RGE se reserva para pacientes muy seleccionados. Además no está exento de complicaciones entre las que destacan las bridas postoperatorias, la distensión gástrica por dificultad de eructar, la aparición de disfagia o de dumping. La mayoría de los pacientes con esofagitis mejoran con procinéticos y con inhibidores de la secreción gástrica. Asimismo, niños con apneas secundarias a RGE que antes eran intervenidos, pueden evolucionar bien con tratamiento médico cuidadoso del RGE. Fundamentalmente el tratamiento quirúrgico debe reservarse para aquellos pacientes con RGE asociado a hernia hiatal o enfermedad por RGE con síntomas severos que no responden al tratamiento médico, o que presentan complicaciones graves que requieren un tratamiento vigoroso e inmediato, como la estenosis esofágica con esofagitis severa distal a la estenosis, el esófago de Barret, los episodios de neumonía recurrente asociados a RGE intratable y las crisis de apnea y cianosis provocadas por el RGE, que no responden de inmediato a un tratamiento médico estricto. Los niños con daño neurológico severo y RGE a menudo tienen trastornos de deglución y necesitan alimentación enteral, en ellos el tratamiento quirúrgico del RGE asociado a una gastrostomía constituyen la mejor solución.


PROBLEMAS ESPECIALES
Por diversas razones, en nuestro país el conocimiento del RGE ha trascendido el área médica y ha provocado en algunos sectores del público una gran preocupación. La difusión alarmista del problema ha redundado en diversas dificultades prácticas y éticas. Una de ellas es la presión por parte de la familias para que se otorgue a las madres de lactantes con RGE una licencia médica prolongada. En la gran mayoría de los casos esta medida es injustificada, ya que tales lactantes no tienen más que los síntomas propios de un RGE fisiológico en evolución. En ciertas instancias, los padres genuinamente piensan que la situación amerita cuidados especiales, en otros casos las historias son claramente exageradas o creadas y los énfasis expuestos revelan que sólo se persigue un beneficio secundario por parte de la familia.

Este problema constituye ya una situación de salud pública, con alcances económicos importantes, que amenaza con extenderse y que puede crear una seria distorsión y corrupción del empleo de los recursos de la medicina preventiva y curativa. Además este hecho ha determinado que una situación perfectamente normal e incorporada tradicionalmente al conocimiento popular de manera razonable, se ha convertido en una situación patológica, causante de alarma en la salud general de los niños. A esto puede estar contribuyendo el error conceptual de que el RGE tiene potencialidad importante de causar muerte súbita en lactantes (o episodios de "ALTE"), hecho que ha quedado totalmente desvirtuado por la información clínico-epidemiológica actual y la constatación de que las tasas de muerte súbita se reducen significativamente en niños que duermen en decúbito supino. También es extendido el error de que el RGE llevaría a fenómenos de aspiración en la mayoría de los lactantes que presentan síntomas propios de RGE.

Otro problema del que los pediatras deben estar conscientes es que el RGE ha pasado a ser una forma relativamente frecuente de presentación del síndrome de Munchausen por "poder". Nuestro grupo ha tenido oportunidad de conocer situaciones de este tipo y hay varias similares descritas en la literatura.

1. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.


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