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Reflujo gastroesofágico - tu.archivo



Reflujo gastroesofágico
reflujo - Reflujo gastroesofágico Newest pictures



Reflujo gastroesofágico:
un intento de clarificar conceptos
Francisco Larraín B.1; Ernesto Guiraldes C.1

Resumen

El reflujo gastroesofágico (RGE) es uno de los temas de gastroenterología pediátrica que tal vez suscite mayor controversia. Pese a las numerosas publicaciones aparecidas en los últimos años, persiste aún bastante confusión respecto a sus aspectos conceptuales y prácticos, lo que se traduce con frecuencia en un manejo inadecuado de los pacientes que lo presentan. La mayor confusión conceptual deriva de la dificultad de discriminar entre lo que constituye un reflujo fisiológico de uno patológico. La existencia de numerosas técnicas de estudio que se han desarrollado en los últimos años indica que ninguna de ellas es completamente satisfactoria; por otra parte la utilización de dichas técnicas no siempre es la más adecuada. En el presente artículo se hace una discusión crítica del tema en relación a los aspectos conceptuales, patogénicos, diagnósticos y terapéuticos, en base a las publicaciones más recientes aparecidas en la literatura médica.
(Palabras clave: reflujo gastroesofágico, esofagitis, vómito, pH esofágico, síndrome bronquial obstructivo.)

Gastroesophageal reflux: an attempt to clarify concepts

Gastroesophageal reflux is one of the subjects in paedriatric gastroenterology that perhaps provokes the biggest controversy. In spite of numerous publications appearing in the last few years, there still exists confusion with respect to theoretical and practical concepts, which frequently results in an inadequate management of patients. The biggest confusion arises from the difficulty in discriminating between physiological and pathological reflux. The existence of numerous techniques for studying reflux, which have been developed in the last few years, indicates that none of them is completely satisfactory, and on the other hand the use of these techniques is not always the best choice. In this article we make a critical appraisal of the subject in relation to aspects theoretical, pathological, diagnostical and therapy, based on the most recent publications in the medical literature.
(Key words: gastroesophageal reflux, pediatrics, esophageal pH.)


INTRODUCCIÓN
Entre los diversos temas de gastroenterología pediátrica, pocos han suscitado tanta controversia en los últimos años, como el reflujo gastroesofágico (RGE). En las dos últimas décadas se han desarrollado nuevas técnicas de estudio y han aparecido numerosas publicaciones acerca de su patogenia, cuadro clínico, métodos de estudio y tratamiento; pese a lo cual aún persiste confusión en algunos respecto a sus aspectos conceptuales y prácticos. A esta contribuyen la gran variedad de síntomas que han sido atribuidos al RGE –no siempre apoyándose en los mejores principios de la medicina basada en evidencias– y la dificultad en poder discriminar entre lo que es fisiológico y patológico. Estos problemas conceptuales y de práctica clínica se traducen con frecuencia en manejo inadecuado de los pacientes, solicitándose muchas veces exámenes innecesarios y costosos, o bien indicándose tratamientos inadecuados y riesgosos.


CONCEPTO
El término RGE es meramente descriptivo y se refiere al paso involuntario, retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago torácico. Es un fenómeno fisiológico que ocurre a lo largo de toda la vida, por lo que es necesario diferenciar este RGE fisiológico (hecho normal que no produce síntomas ni signos de daño tisular, ocurre en individuos sanos y es muy frecuente en lactantes) del RGE patológico o "enfermedad por RGE", que es aquella condición capaz de producir síntomas o lesión histológica del esófago, así como consecuencias adversas en otros sistemas.

También se debe diferenciar un episodio aislado de reflujo del RGE persistente. Muchas veces se asigna un significado patológico a episodios aislados de reflujo fisiológico detectados en un estudio radiológico o cintigráfico, en lactantes absolutamente sanos. Normalmente en todo examen imagenológico se detectan los episodios fisiológicos de RGE que correspondan, por una simple razón estadística, más aún cuando el procedimiento no representa una situación real sino que introduce sustanciales artefactos técnicos como los intentos de vomitar que muchos niños presentan durante dichos procedimientos, la observación del niño en decúbito supino forzado (en que es esperable se produzca RGE como respuesta normal) y el llamado "sifonaje de agua", técnica destinada expresamente a inducir RGE y que curiosamente todavía se practica en algunos centros.

Los niños con RGE patológico habitualmente tienen una mayor frecuencia o duración de los episodios de reflujo, la cuantificación de estos mediante el registro continuo del pH intraesofágico puede ayudar a diferenciarlos de lo que ocurre en condiciones más fisiológicas. Aunque existe una continuidad entre lo normal y lo patológico, no se debería establecer una división entre ambos sólo cuantificando la frecuencia y duración de los episodios de reflujo, sino valorando la aparición de complicaciones o síntomas, y correlacionándo los episodios con los síntomas en estudio.


PATOGENIA
El principal mecanismo antirreflujo es la competencia del esfínter esofágico inferior (EEI) o esfínter gastroesofágico. Con frecuencia los episodios de RGE se producen por relajaciones transitorias del EEI, no relacionadas con la deglución, y en menor grado por aumento de la presión abdominal que vence la presión esfinteriana. En los lactantes y recién nacidos esto constituye un mecanismo adaptativo que permite la emisión del eructo acompañado o no de contenido gástrico, o es respuesta a la distensión de las paredes del estómago, especialmente después de la alimentación. De esta manera, los receptores de distensión presentes en las paredes gástricas permiten evitar la sobredistensión que se produce ante volúmenes elevados de alimentos y aire deglutidos. Así, paradójicamente, los lactantes alimentados al pecho que están subiendo perfectamente bien de peso o tienen inclusive sobrepeso, suelen presentar episodios de RGE más frecuentes.

En ciertos pacientes con RGE puede haber disminución de la presión basal del EEI, aunque la relajación transitoria e inadecuada del EEI es el principal mecanismo involucrado en el RGE. Otros mecanismos que colaboran a la resistencia total para el control del reflujo son los factores anatómicos, como el ángulo de His y la compresión de las fibras diafragmáticas. Junto con el EEI, estos factores determinan la resistencia total de la unión gastroesofágica.

En la patogenia de la esofagitis pueden intervenir: alteración del barrido esofágico, composición del material refluido, incompetencia de los mecanismos antirreflujo, resistencia de la mucosa esofágica y retardo del vaciamiento gástrico. Estos factores favorecen el contacto del ácido con el epitelio esofágico, lo que constituye el evento central en la producción de la enfermedad. La composición del material refluido consiste principalmente en hidrogeniones y pepsina en el reflujo ácido y con menor frecuencia sales biliares, enzimas pancreáticas y lisolecitina en el reflujo alcalino. Por otra parte, en la resistencia de la mucosa esofágica influyen la presencia de moco, capa de células mucosas, vascularización y capacidad de regeneración celular.

El barrido esofágico es la capacidad del esófago de vaciar el material refluido, para evitar su contacto prolongado con la mucosa esofágica. Si está alterado pueden producirse con mayor facilidad lesiones de la mucosa esofágica. El barrido depende fundamentalmente del peristaltismo esofágico y en menor medida de la ley de la gravedad. Debido a esto, es importante considerar no sólo el número de episodios de reflujo sino también el tiempo que este material refluido está en contacto con la mucosa esofágica.

Los pacientes que han sido operados de atresia esofágica tienen habitualmente una disfunción esofágica severa con alteración del peristaltismo esofágico, lo que los hace muy susceptibles a desarrollar complicaciones, especialmente esofagitis. Asimismo, los pacientes neurológicamente dañados sufren complicaciones parecidas. Todos estos pacientes, como los que sufren enfermedades miopáticas, constituyen un subgrupo particularmente proclive a desarrollar esofagitis y también aspiración, y son los que requieren un enfoque preventivo para evitarles las complicaciones.

La patogenia de algunas manifestaciones respiratorias asociadas al reflujo puede comprender alteraciones en los mecanismos convencionales antirreflujo y otras que no están muy bien estudiadas como alteraciones de la función del esófago superior o de los mecanismos de protección de la vía aérea, que pueden ser responsables de ciertos procesos aspirativos asociados al RGE en pacientes susceptibles. Asimismo, las respuestas reflejas anormales del tracto respiratorio a la acidificación del esófago son probablemente responsables de algunos de estos trastornos respiratorios.

De esta manera, diferentes combinaciones de estos factores patogénicos podrían explicar la gran diversidad de síntomas que se han atribuido a la enfermedad por RGE en los grupos de pacientes de riesgo.


EPIDEMIOLOGIA Y CLÍNICA
El RGE fisiológico que se manifiesta por regurgitaciones (eliminación pasiva de contenido gástrico, no precedido de náuseas) postprandiales aisladas, que no compromete el estado nutricional, es notablemente frecuente en lactantes normales, especialmente cuando están en posición supina, durante los minutos que siguen a una alimentación láctea y al ser incorporados para ayudarles a eliminar los eructos. Es excepcional que el lactante regurgite durante el sueño, hecho demostrado en estudios de pH-metría.

La historia natural del RGE fisiológico es de una gradual disminución de la frecuencia y volumen de las regurgitaciones, las que se hacen muy poco manifiestas después de los seis meses y francamente raras después del año de edad. La máxima incidencia de las manifestaciones clínicas del RGE fisiológico ocurre entre el mes y los cuatro meses de edad.

En los niños mayores (preescolares y escolares) el RGE genuino tiende a tener síntomas diferentes, a ser más rebelde y difícil de tratar; suele responder al tratamiento médico, pero tiende a recaer cuando este es suspendido.

Hay algunos factores que pueden agravan el RGE, como la obesidad, la exposición al humo de cigarrillo, las enfermedades respiratorias subyacentes (fibrosis quística, displasia broncopulmonar) y la posición supina.

Es importante distinguir en este grupo de edad las otras causas de vómito y regurgitación frecuentes (que son más comunes que el RGE ...


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